Volné lehké řetězce imunoglobulinů patří do skupiny nádorových markerů se vztahem k monoklonálním gamapatiím.
Monoklonální produkt nádorové buňky je u každého nemocného s monoklonální gamapatií individuálně specifický. Je to dáno biologickou protilátkovou specifitou, která byla geneticky zakotvená v proliferující imunokompetentní buňce.
Intenzita denní syntézy se u jednotlivých nemocných může pohybovat v relativně širokém rozsahu (2,5 - 35 pg/d na buňku), u téhož nemocného zůstává v průběhu onemocnění poměrně stálá. Změny koncentrace monoklonálního proteinu v séru mohou proto být u téhož nemocného v určité míře indikátorem počtu produkujících nádorových buněk (tumor burden), resp. jejich změn při léčbě.
Volné lehké řetězce imunoglobulinů byly známy u monoklonálních gamapatií již přes 150 let (nejprve jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina v moči u některých nemocných); později bylo prokázáno, že převážná většina - až 85 % monoklonálních gamapatií je provázena zvýšenou syntézou volných monoklonálních lehkých řetězců.
Volné lehké řetězce v krvi patří mezi tzv. volně filtrovatelné plazmatické bílkoviny. Jejich koncentrace v plazmě a v glomerulárním ultrafiltrátu se prakticky neliší. Vzestup jejich koncentrace v plazmě se však neprojeví vzestupem renální exkrece, pokud není překročena maximální tubulární rezorpce, jejíž míra je individuální (10-30 g/d). Kvalitativní průkaz volných lehkých řetězců v moči je významným indikátorem hlubší nádorové dediferenciace proliferujícího klonu a horší prognózy onemocnění, avšak denní exkrece volných monoklonálních lehkých řetězců není spolehlivým parametrem intenzity jejich syntézy, protože závisí významně na funkci ledvin.
Stanovení má několik významných indikací:
· významně zpřesňuje diagnózu některých monoklonálních gamapatií
· má význam prognostický
· je citlivým parametrem pro monitorování onemocnění včetně hodnocení kompletní remise i relapsu onemocnění
· poskytuje časnou informaci o reakci na terapii
Výhody stanovení: v porovnání s elektroforézou má cca 100x vyšší diagnostickou senzitivitu a vyšší přesnost (CV do 10 %), umožňuje kvantitativní stanovení, stanovení ze séra je pro pacienta komfortnější, nevyžaduje sběr moči.
Význam volných lehkých řetězců pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku monoklonální gamapatie je popisován u myelomu z lehkých řetězců, nesekreční formy myelomu, AL-amyloidózy a onemocnění s ukládáním lehkých řetězců imunoglobulinů (LCDD).
. U těchto onemocnění je pravděpodobnost záchytu atypického monoklonálního gradientu v elektroforéze díky jeho relativně nízké koncentraci, migrační heterogenitě a časté lokalizaci zejména v gradientech alfa -1 až beta -2-globulinů menší než 50 % (běžná elektroforéza identifikuje gradienty v koncentraci 0,5 -2 g/l, imunofixační elektroforéza v koncentraci 100-200 mg/l, zatímco stanovení volných lehkých řetězců v séru má analytickou senzitivitu kolem 0,5 mg/l a měří běžně koncentrace pod 10-20 mg/l, které již mohou být patologické). Stanovení koncentrace volných lehkých řetězců v séru a jejich vzájemného poměru κ/λ dokáže zvýšit pravděpodobnost záchytu atypického gradientu na cca 68-99 % (dle typu gamapatie) včetně časnějších, tedy v některých případech i lépe terapeuticky ovlivnitelných, stadií (elektroforeticky a imunofixačně ještě nezachytitelných). Zřetelně patologický poměr κ/λ svědčí vždy pro jistou klonální dediferenciaci, normální poměr κ/λ však nevylučuje přítomnost monoklonální gamapatie.
Význam volných lehkých řetězců pro monitorování průběhu a léčby monoklonálních gamapatií je spojován přdevším s krátkou hodnotou jejich biologického poločasu, který se v séru pohybuje mezi 2 - 6 hodinami (na rozdíl od nejčastějšího monoklonálního imunoglobulinu IgG 23 dní, u IgA 7 dní). Při zachovalé glomerulární filtraci se pokles syntézy volných lehkých řetězců, tedy i počtu produkujících nádorových buněk velmi rychle projeví, a to podstatně rychleji, než dojde ke změnám v koncentracích kompletních monoklonálních imunoglobulinů nebo počtu nádorových buněk v kostní dřeni. Stejně tak vzestup hladiny sekrečního typu volného lehkého řetězce předchází případný relaps onemocnění až o několik týdnů.
Význam volných lehkých řetězců v séru pro prognózu je popsán u AL-amyloidózy, MGUS a mnohočetného myelomu. U AL-amyloidózy při snížení hladiny volných lehkých řetězců v séru při terapii pod 50 % vstupní koncentrace přežívalo dlouhodobě signifikantně více nemocných. U nemocných s MGUS platí, že čím vyšší je hladina sekrečního typu řetězce při diagnóze onemocnění, tím větší je pravděpodobnost maligního zvratu onemocnění, patologický poměr κ/λ je nezávislým rizikovým faktorem progrese onemocnění do mnohočetného myelomu. Nemocní s mnohočetným myelomem po terapii hodnoceni ako kompletní remise na základě negativního imunofixačního nálezu a normálního poměru K/L měli významně delší přežívání než nemocní s negativní imunofixací a patologickým poměrem K/L.
Ucelenější údaje o prediktivní hodnotě hladiny volných lehkých řetězců v séru u jiných monoklonálních gamapatií (CLL, B-lymfomy, makroglobulinémie Waldenströmova) zatím chybí. Obecně lze předpokládat, že prognóza onemocnění bude tím horší, čím vyšší je hladina volných lehkých řetězců v séru při diagnóze onemocnění. Některé studie ukazují, že významnější změny hladin v průběhu onemocnění mohou souviset s nestabilitou onemocnění.
Další informace
Lehké řetězce volné v séru: fyziologické koncentrace
Lehké řetězce volné v séru: indikace
Lehké řetězce volné v séru: analytické stanovení
Lehké řetězce volné v séru u onemocnění s ukládáním lehkých řetězců (LCDD)
Lehké řetězce volné v séru u onemocnění se zvýšenou polyklonální syntézou imunoglobulinů
Lehké řetězce volné v séru u plazmocytomu
Lehké řetězce volné v séru u MGUS
Lehké řetězce volné v séru u Waldenströmovy makroglobulinémie
Lehké řetězce volné v séru u AL-amyloidózy
Lehké řetězce volné v séru u solitárního kostního plazmocytomu
Lehké řetězce volné v séru u extramodulárního plazmocytomu
Lehké řetězce volné v séru u chronické lymfatické leukémie (B-CLL)
Lehké řetězce volné v séru u renální insufience
Miroslav Engliš
Jana Granátová