Prenatální
diagnostika vrozených poruch metabolismu
Za posledních 30 let bylo obrovského pokroku dosaženo při diagnostice a
léčbě vrozených vad metabolismu. Specifický enzymatický defekt byl
identifikován u asi 300 z 400 katalogizovaných vad metabolismu. Aplikace
moderních biochemických, imunologických a kultivačních metodik, včetně diagnózy
DNA umožnila precizní diagnózu vrozené metabolické odchylky. Lepší pochopení
etiopatogeneze jednotlivých vad položilo základ experimentálním pokusům o
cílenou terapii. Její výsledky však dosud nejsou příliš povzbuzující, a proto
většina geneticky rizikových rodin, v případě prenatálně zjištěného
poškození plodu, volí raději možnost časného přerušení gravidity.
Metody využívané pro diagnostiku jsou velmi různorodé. Část onemocnění
je možno zjistit z buněk plodové vody získaných amniocentézou, větší část
je diagnostikovatelná z tkáně choria, která je většinou také podmínkou DNA
analýzy přičinné genové mutace. Cenné informace při diagnostice poskytuje též
vlastní plodová voda stanovením hladin některých enzymů (AFP, testosteron).
V některých případech je možno získat část fetální tkáně, která se může
ověřovat též jinou technikou – např. elektronopticky. Uplatňuje se též serotypizace
HLA haplotypů nakultivovaných fibroblastů fetálního původu. Naprosto dominantní
postavení mají nyní metody genové analýzy z nejrůznějších tkání fetálního
původu. Základem by vždy měl být požadavek, že všechny děti narozené
s podezřením na vrozenou vadu metabolismu by měly být odeslány na
speciální pracoviště, zabývající se jejich diagnostikou tak, aby byla stanovena
správná diagnóza a přenašečství obou rodičů. Toto pak dává základ cíleného
prenatálního vyšetření v další graviditě.
Fetální
terapie
Úspěšné výsledky s intrauterinní léčbou plodu jsou známy již delší
dobu. Po stránce farmakologického ovlivnění lze uvést dietetické vedení
těhotných diabetiček s výrazným snížením rizika narození vadného plodu.
Ovlivnění plodu cestou mateřského organizmu se osvědčuje i u dalších vrozených
vad metabolismu, jako je substituční léčba matek s hypotyreózou či naopak
vynechání fenylalaninu v potravě při různých formách fenylketonurie.
Velmi dobrých výsledků je nyní dosahováno intrauterinními transfuzemi
při Rh a skupinových inkompatibilitách a následným poklesem hematokritu. Při
včasném záchytu těžkých inkompatibilit lze opakovanými transfuzemi dosáhnout
narození v podstatě zdravého dítěte. Cílené podání léčebného preparátu
matce se snahou o ovlivnění plodu vidíme např. u některých forem hydropsů bez
krevní inkompatibility, kdy podání kardiotonik stav upraví. Podobně jsou
prováděny thoracocentézy při kolapsu jedné plíce, drenáže chylothoraxu, úspěšné
výsledky se stenty do amniální dutiny při megavesice a nejrůznějších cystických
útvarech. Pozitivně jsou též hodnoceny odlehčovací punkce formou amniodrenáží a
naopak spornější amnioinfuze, využitelné hlavně pro zlepšení zobrazovacích
podmínek.
Již nyní jsou další postupy, jako zmíněná korekce vrozené brániční
hernie a některých lehčích typů poruch uzávěrů neurální trubice, defektů břišní
stěny, srdečních vad a dalších.
Eticko-právní
aspekty prenatální diagnostiky
Prenatální genetická diagnostika nás stále častěji staví před otázky, ke
kterým musíme zaujímat zásadní stanoviska. Jejich důsledky jsou závažnější, než
jsme si v okamžiku diagnózy ochotni připustit: právo na život, otázka
kvality života, eutanazie.
Ukončení těhotenství z indikace závažných vrozených vývojových vad
plodu je v současné době akceptováno prakticky ve všech západních
evropských zemích, včetně států s tak silným křesťanským cítěním, jako
jsou např. Itálie, Portugalsko a Španělsko. Celkově je snaha o přesunutí
diagnostiky do co nejranějšího stádia gravidity. V případě závažných stavů
neslučitelných s postnatálním vývojem, nebo jej závažně narušujícím, lze
však ukončit těhotenství na základě přání těhotné bez časového omezení. Proti
poměrně kategorickým regulím některých církví jsou všude v západním světě
stavěna prioritně stanoviska pacientských a rodičovských organizací postižených
jedinců se závažnými typy vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění.
Prenatální diagnostika a fetální medicína patří k nesmírně
dynamicky se rozvíjejícím oborům v rámci porodnictví a lékařské genetiky.
Zvláště jsou to genové analýzy, které zcela nebývale posunuly naše vědomosti o
příčinách vrozených vývojových vad a umožnily dostat se při zjišťování původu
k nejbazálnější podstatě na úrovni jednoho genu.
I když metody prenatální diagnostiky a fetální medicíny nejsou schopny
postihnout kvalitu naší populace, je jejich nespornou předností, že umožní
geneticky rizikové, a v mnoha případech těžce stresované rodině, narození
zdravého dítěte. Mimo vlastní přínos humánní poskytují mimořádný efekt
národohospodářský, protože většina těžce defektních jedinců se stává chovanci
nákladných ústavů sociální péče.
Další
informace
· Prenatální
diagnostika: invazivní metody
· Prenatální
diagnostika: neinvazivní metody
· Prenatální
diagnostika: screeningové programy
· Klinická
genetika: základní pojmy
· Metody
molekulárně genetické
Jiří Šantavý