Toxikologická vyšetření

Spektrum toxikologických vyšetření je velmi široké a rozmanité. V médiích se objevují informace o analýze podezřelých látek (odpadní skládky, kontaminované potraviny, dětské hračky, aj.), či o toxikologickém vyšetření prostředí (ovzduší – venkovní, vnitřní, voda – pitná, odpadní, půda – kontaminovaná) aj.

V laboratořích klinické biochemie se ale tyto indikace většinou nevyskytují.

Toxikologická vyšetření v klinické biochemii zahrnují analýzu různého biologického materiálu odebraného u potenciálně intoxikovaných osob.

Důvody toxikologických vyšetření

Akutní otravy	Náhodné (neoznačené, či špatně označené obaly), úmyslné (sebevraždy, trestné činy), pacient v bezvědomí s akutními příznaky otravy. Např.: Etylenglykol v séru po požití Fridexu z lahve od limonády. Paracetamol nebo salicyláty v séru po intoxikaci dítěte nebo po sebevražedném pokusu.
Chronické otravy	Diferenciální diagnostika příznaků po dlouhodobé expozici noxami. Např.: Kyselina delta-aminolevulová a koproporfyrin III v moči po dlouhodobé expozici olovem.
Zneužívání drog (toxikománie)	Zachycení nových toxikomanů, kontrola dodržování odvykací terapie, prověření osob v kontrolních skupinách výzkumů, zda neužívají drogy. Např.: Drogy a jejich metabolity (THC, metamfetamin - pervitin, opiáty, kokain, extáze, buprenorfin, benzodiazepiny), aj. v moči.
Profesionální intoxikace	Biologické expoziční testy, odškodňování nemocí z povolání. Např.: Kyselina mandlová v moči po profesionální expozici styrénu, či trichloretanol a kyselina trichloroctová po expozici trichlorethylenu.
Trestné činy	Např.: Etanol a osmolalita v séru u řidičů, či průkaz zneužívání drog v práci.
Monitorování lékové terapie - TDM (Therapeutic Drug Monitoring)	Kontrola podávání léků (především s úzkou terapeutickou šíří). Např.: Digoxin, metotrexát, tacrolimus, sirolimus, theofylin, vankomycin, gentamicin, fenytoin, valproát, karbamazepin, cyklosporin A, fenobarbital, aj. v séru
Monitoring vysoce rizikových léků z oblasti cytostatik, imunosupresiv apod.	Jedná se o sledování těch léků, které vykazují poměrně výrazné toxické vedlejší účinky i v tzv. terapeutických hladinách. Podstatnou, ne-li rozhodující částí tohoto oboru je analytická chemie xenobiotik v tělních tekutinách, jako tomu je i v případě třetího oboru, kterým je forenzní toxikologie.
Experimentální intoxikace	Výzkumné pokusy na zvířatech. Např.: Stanovení kadmia v tkáních po experimentální výzkumné intoxikaci souboru myší kadmiem.
Monitoring pacientů závislých na alkoholu, lécích či ilegálních návykových látkách	V moderní světové odborné literatuře se v této souvislosti hovoří o tzv. systému monitorování ilegálních i legálních návykových látkách (sedativa), tzv. Abuse Drugs Monitoring, což je systém založený na cíleném pravidelném sledování pacienta dobrovolně se léčícího ze své toxikomanie buď ve specializovaném lůžkovém zařízení (jde o tzv. detoxikační centra) či ambulantně, kdy si ošetřující lékař nechává provádět kontrolní analýzy na přítomnost klíčových parentních látek a jejich metabolitů v moči, méně často v krvi (bioanalýza). Systém ovšem předpokládá vhodně vybavenou toxikologickou laboratoř disponující adekvátní analytickou instrumentací.

Typy toxikologických vyšetření

Neznámá intoxikace (toxikologický screening), tj. např. ve dvě hodiny v noci se do nemocnice dostane nekomunikující člověk s akutními příznaky a je třeba co nejdříve zjistit, zda se nejedná o intoxikaci. To je z analytického hlediska jeden z nejsložitějších úkolů. Může se totiž jednat o cokoliv a v jakékoliv koncentraci. Spektrum nejčastějších otrav se postupně mění, tak jak se objevují nové léky a látky a mění se jejich dostupnost. Při úspěšném průkazu jedné látky je nutné mít na mysli, že se často vyskytují smíšené otravy více jedy a je pak třeba rozhodnout, která složka je dominující. Velmi důležité jsou proto jakékoliv dodatečné informace (např. předpokládaný čas intoxikace, obaly, zbytky, nalezené tablety, texty, léky podané v rámci první pomoci, aj.), které se podaří získat. Obecně je vhodné odebrat co nejširší spektrum materiálů (krev, moč, vlasy,…) v dostatečném množství. Obtížnosti zadání odpovídá i nezbytnost rozsáhlého vybavení laboratoře vhodnými analyzátory. U tohoto typu toxikologického vyšetření je velmi důležitá rychlost odezvy laboratoře. Pro terapeutický postup klinika je významný i kvalitativní nález, který se může kvantifikovat až dodatečně.

Monitorování známé expozice, tj. např. sledování lékové terapie před a po podání další dávky léku, nebo profesionální expozice známou látkou, např. organickým rozpouštědlem toluenem, nebo kontrola dopingu u sportovců, nebo analýza hladiny alkoholu u řidičů a pracovníků. V úvahu se musí brát biologický poločas monitorované noxy a podle toho volit vhodný materiál, ve kterém je možné jed zachytit. Je např. zbytečné odebírat moč na stanovení metabolitů toluenu týden po intoxikaci, když jeho poločas je cca 6 h., zatímco metabolity THC v moči lze u chronického zneužívání prokázat i několik týdnů po poslední aplikaci. Toto vyšetření lze předem naplánovat, příliš nerozhoduje rychlost odezvy, ale důležitá je kvantita s dostatečnou pravdivostí, tj. správností i přesností.

Materiály využívané pro toxikologická vyšetření

Krev, sérum	Invazivní odběr (problematický odběr u velmi malých dětí), vhodné jen pár hodin po intoxikaci.
Moč	Neinvazivní, jed bývá v moči koncentrován, lze i několik dní, ale v moči se objeví později než v krvi, problémy „falšování“, korekce na hustotu, apod.
Vlasy, nehty	Unikátní možnost nahlédnutí do historie (1 cm vlasu odpovídá cca 1 měsíci). Podmínkou je, aby vlasy nebyly chemicky narušené a kontaminované (barvy, šampony).
Ostatní (žaludeční obsah, tkáně, vydechovaný vzduch, sliny, …)	V laboratořích klinické biochemie se příliš nevyskytují.

Zaměření toxikologických vyšetření může být na:

Stanovení noxy	Většinou v krvi (séru, plazmě) bezprostředně po intoxikaci.	Např.: toluen, olovo, léky před a po podání další dávky, aj.
Stanovení metabolitů	Většinou v moči, lze i několik dní po intoxikaci.	Např.: Kys. hippurová, mandlová, metabolity drog, aj.
Stanovení negativních účinků noxy	Cíleně dle druhu poškození, např. jater, krvetvorby, ledvin aj.	Např. aktivita cholinesterázy u organofosfátů, porfyrie u Pb, aj.

Forenzní využití toxikologických vyšetření

Pro forenzní účely se vesměs vyžaduje výsledek potvrzený minimálně dvěma metodami založenými na rozdílných principech (např. pro etanol GC a Widmarkova zkouška).

Toxikologická vyšetření prováděná v klinicko-biochemických laboratořích jsou většinou určena pro akutní klinické případy (např. nekomunikující člověk se známkami intoxikace vyžadujícími rychlý terapeutický zásah). Pro forenzní účely se nedají dost dobře použít, třeba i jen z důvodu nedostatečně zajištěného vzorku proti případným náhodným ale i záměrným zásahům (výměna, kontaminace, aj.).

Související informace

Václav Senft, Viktor Voříšek