Diabetes insipidus je projevem absolutního nebo relativního nedostatku vazopresinu (ADH) nebo poruchy jeho účinnosti z receptorových nebo postreceptorových příčin.
Diabetes insipidus znal pravděpodobně již Galenus (131 – 210), i když nejsou zcela spolehlivé důkazy, zda odlišoval tuto chorobu od polyurie při dekompenzovaném diabetes mellitus. Tato diferenciální diagnostika se ostatně neprováděla ještě v 18. století. Ale za dalších několik desítek let je již situace jiná, takže Thomayer (1908) již jasně oba stavy odděluje a i když příčinu diabetes insipidus přesně nezná, připouští u některých případů dědičnou povahu. Z hlediska klinické biochemie přinášejí průlom do klinické diagnostiky první použitelné plamenové fotometry (Lundegardh, 1928) a nastává období spolehlivé diagnostiky hypo- a hypernatrémií.
Diabetes insipidus jako skupina onemocnění
Diabetes insipidus je pojem označující heterogenní skupinu onemocnění, kdy porucha nastává kdekoli v regulačním mechanismu homeostázy vody v organismu. Regulace osmolality zahrnuje osmotické a neosmotické stimuly pro hypotalamus, ovlivněna může být sekrece antidiuretického hormonu (ADH) v hypothalamu, transport a skladování ADH v zadním laloku hypofýzy, uvolnění ADH a transport krevním řečištěm k V2 receptorům v ledvinách, signální transdukce zprostředkovaná G-proteiny a cAMP v buňkách ledvinových tubulů, translokace vodních kanálů (aquaporinu 2) do membrány, reabsorbce vody do renálního intersticia (pomocí aquaporinu 3 a 4) a do systémové cirkulace s výsledným snížením osmolality a zvýšením objemu extracelulární (i intracelulární) vody. Dalším mechanismem regulace homeostázy vody je žízeň, kdy je pocit žízně podobně jako sekrece ADH řízen na osmotickém podkladě. Porucha na kterémkoli popsaném místě regulace vede k poruše homeostázy vody ve smyslu diabetes insipidus, syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu i nově popsaného syndromu nepřiměřené antidiurézy.
Diabetes insipidus je společné označení pro skupinu chorob, jimž je společná
· polyurie (4 - 15 l/den),
· vodní diuréza a nízká osmolalita moče (50 - 200 mmol/kg),
· hypernatremie (může být i normonatremie) a
· hyperosmolalita.
Diabetes insipidus není vůbec vzácné onemocnění. Nefrogenní forma má řadu příčin u chronického postižení ledvin, centrální forma se jako přechodný stav objevuje často u traumat mozku, kde se může střídat se zcela opačným stavem – syndromem nepřiměřené sekrece ADH (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of ADH), případně se syndromem centrálně podmíněné ztráty soli (CSWS, cerebral salt wasting syndrome).
Geneticky podmíněnou skupinu podstatně vzácnějších onemocnění tvoří nefrogenní diabetes insipidus X-vázaný z poruchy receptoru V2, autosomálně dominantní i recesivní nefrogenní diabetes insipidus z poruchy genu pro aquaporin-2 a geneticky podmíněný centrální diabetes insipidus nebo Wolframův syndrom. Tuto skupinu geneticky podmíněných onemocnění, kde je výsledkem poruchy genu ztráta funkce postiženého proteinu, doplňuje aktivační mutace receptoru V2 jako nově popsaný syndrom (nefrogenní syndrom nepřiměřené antidiurézy), s projevy jako u SIADH.
Utvořit diagnózu, že jde o diabetes insipidus, není vzhledem k polyurii a hypoosmolalitě moči s častou hypernatrémií obtížné. Co je ale obtížné je najít příčinu onemocnění, provést diferenciálně diagnostickou rozvahu a navrhnout efektivní terapii.
V diferenciální diagnostice se uplatňuje monitorování natrémie a osmolality plazmy, v moči je nutné sledovat (kromě objemu moče) osmolalitu (sledování hustoty moče není postačující), koncentrace iontů (zejména Na+ a K+), určit frakční exkrece (vody, iontů, osmolální), případně vypočítat clearanci Na+, clearanci bezsolutové vody a EWC (electrolyte-free water clearance). Zejména u malých dětí je nutné sledovat změny hmotnosti, jak v rámci diagnostického procesu tak při zavádění a monitorování terapie.
Diferenciální diagnostika se obvykle neobejde bez provedení testu s odnětím tekutin a aplikací DDAVP. Tabulka ukazuje hraniční hodnoty osmolality moče při diagnostice jednotlivých typů diabetes insipidus. Sporný výsledek zahrnuje možnost jak parciálního centrálního diabetes insipidus, tak primární polydipsie nebo parciálního nefrogenního diabetes insipidus. Při hodnocení je nutné pamatovat na to, že ledvinové tubuly mohou být rezistentní na ADH v případě, že polyurie byla dlouhodobá. To vede k „vymytí“ dřeňového gradientu, takže se ADH nemůže uplatnit.
Diagnostika diabetes insipidus pomocí funkčního testu
|
Onemocnění |
Osmolalita moče (mmol/kg) |
|
|
po odnětí tekutin |
po DDAVP |
|
|
centrální diabetes insipidus |
pod 300 |
nad 750 |
|
nefrogenní diabetes insipidus |
pod 300 |
pod 300 |
|
primární polydipsie |
nad 750 |
nad 750 |
|
sporný výsledek |
300 – 750 |
pod 750 |
Měření koncentrace ADH je v praxi nedostupné, i když pravděpodobně stanovení copeptinu může v brzké době přinést rozhodující příspěvek k diferenciální diagnostice diabetes insipidus. V praxi je proto vhodné provést terapeutický pokus s malými dávkami DDAVP. Postup je takový, že se 3 – 4 dny monitoruje hmotnost, natrémie, objem moče, osmolalita plazmy a moče (denně). DDAVP se aplikuje s.c. nebo i.m. po dobu 10 dnů v množství 0,3 – 0,5 µg u malých dětí a 0,5 až 1,0 µg u adolescentů nebo dospělých. V monitorování uvedených ukazatelů se pokračuje během aplikační periody a několik dnů po ukončení aplikace. Diferenciální diagnostiku lze pak provést podle údajů v následující tabulce, protože jednotlivé typy diabetes insipidus reagují na terapeutický pokus odlišně.
Změny v terapeutickém pokusu s DDAVP u diabetes insipidus
|
Onemocnění |
Žízeň |
Objem moče |
Natrémie nebo osmolalita |
|
centrální diabetes insipidus |
snížení |
snížení |
v mezích |
|
nefrogenní diabetes insipidus |
přetrvává |
polyurie i nadále |
normální nebo zvýšení |
|
primární polydipsie |
přetrvává |
snížení |
snížení |
Použití ostatních diagnostických postupů se řídí příčinami onemocnění, které připadají v úvahu. U centrálního diabetes insipidus je to zejména podrobné neurologické vyšetření a navazující použití zobrazovacích metod, u nefrogenního diabetes insipidus je to nefrologické vyšetření. Léčba jednotlivých typů diabetes insipidus je založena na léčbě základního onemocnění na straně jedné a na odstranění důsledků, tj. polyurie a hyperosmolality na straně druhé. Monitorování efektu terapie je nedílnou součástí léčby.
Rozlišuje se diabetes insipidus
Seznam potřebných vyšetření zahrnuje v séru osmolalitu, Na+, kreatinin, v plazmě ADH (v praxi je ovšem nutné se bez tohoto stanovení obejít), v moči osmolalitu, Na+, kreatinin. Z výpočtů se používá frakční exkrece osmolální, frakční exkrece Na, postupy pro určení typu diurézy. Z funkčních testů přichází v úvahu test s DDAVP. K diagnóze se kromě klinických příznaků a uvedených základních biochemických využívá funkčních renálních parametrů.
Antonín Jabor (2008-07-29)