Centrální diabetes insipidus (diabetes insipidus centralis) je syndrom spojený s hypernatrémií, hyperosmolalitou, polyurií, nízkou osmolalitou moče a vodní diurézou při nedostatku nebo chybění sekrece vasopresinu (ADH). Příčiny jsou genetické (centrální typ diabetes insipidus s defektem genu pro syntézu prekurzoru ADH), vrozené a sekundární.
Diabetes insipidus centralis, CDI, diabetes insipidus cranialis
Onemocnění je způsobeno poruchou syntézy, transportu nebo uvolnění ADH. Postiženy jsou rovnoměrně obě pohlaví v libovolném věku, počátek onemocnění je často mezi věkem 10 až 20 let. Může být vzácně kongenitální (méně než 5 % příčin, spíše 1 – 2 % všech onemocnění) nebo podstatně častěji získaný. U centrálního diabetu insipidu je vždy zachována odpověď na podání ADH (ve formě DDAVP, tj. 1-desamino [8-D-arginin] vazopresin, syntetický derivát ADH, V2-specifický agonista). Příčiny shrnuje tabulka..
|
Příčiny |
|
|
Poznámka |
|
Traumatické postižení hypotalamu nebo hypofýzy (zadního laloku) |
Nádory v okolí sella turcica (supraselární i intraselární), jednak primární (supraselární cysty, kraniofaryngeomy, meningiomy, gliomy), jednak metastatické (leukémie, karcinomy plic, karcinomy prsu, lymfomy), pinealomy, germinomy |
1. |
|
|
Kraniocerebrální poranění při traumatech hlavy, frakturách lebky, traumatech očnice. |
1, 2. |
||
|
Ischemie a intrakraniální krvácení |
Mozková aneurysmata, cévní malformace, trombózy, krvácení, šok, poporodní nekróza (Sheehanův syndrom, poporodní panhypopituitarismus), hypoxická encefalopatie nebo závažnější ischémie CNS při srdeční zástavě |
|
|
|
Chirurgický zásah: stavy po neurochirurgických zákrocích (transsfenoidální a transfrontální operace, např. hypofyzektomie, operace kraniofaryngeomu) |
2. |
||
|
Infekce |
Meningitidy (bakteriální) |
3. |
|
|
Encefalitidy (virové) |
3. |
||
|
Autoimunitní onemocnění |
|
4. |
|
|
Edém mozku |
|
|
|
|
Malformace mozku |
Septo-optická dysplázie |
|
|
|
Laurencův-Moonův-Beidlův syndrom |
|
||
|
Centrální (neurogenní) diabetes insipidus |
|
OMIM 125700 |
|
|
Wolframův syndrom |
autosomálně recesivní forma a mitochondriální forma |
OMIM 222300, OMIM 598500 |
|
|
Syndrom Guillain-Barré, histiocytóza X (z Langerhansových buněk) a příbuzná onemocnění (eosinofilní granulom, Hand-Schuller-Christianova nemoc), granulomatózní ložiska při sarkoidóze, tubekulóze, syfilis a Wegenerově granulomatóze, |
|
||
|
Přechodně v těhotenství, mentální anorexie |
|
||
|
Lymfocytická neurohypofyzitida |
|
||
|
Uvádí se spíše jako onemocnění, které nebylo přesně diagnostikováno a bylo pravděpodobně na autoimunitním, genetickém nebo psychogenním podkladě |
|
||
Poznámka 1
Poruchy na úrovni postižení hypofýzy jsou méně časté (30 – 40 % traumatických postižení), ale vedou k větší neuronální destrukci a výraznějším obtížím. Anatomickou lokalizaci léze je nutné stanovit pomocí NMR. Diabetes insipidus po traumatu se vyskytuje s incidencí kolem 4 % a trvá 24 hodin až několik málo týdnů.
Poznámka 2
Traumatické příčiny mohou u malé části nemocných vést k trifázickému vývoji onemocnění. Po přechodné polyurii se objevuje fáze antidiurézy, následovaná rozvojem centrálního diabetes insipidus. Pacient se tedy pohybuje mezi obrazem diabetes insipidus a SIADH. Laboratorní vyšetření mohou tyto stavy poměrně spolehlivě odlišit.
Poznámka 3
Z infekčních agens se jedná například o kongenitální cytomegalovirové infekce nebo toxoplazmózu.
Poznámka 4
U některých forem centrální diabetes insipidus jsou zjistitelné protilátky proti neuronům secernujícím ADH. Současně se mohou vyskytovat další autoimunitní onemocnění.
U geneticky podmíněného centrálního typu se odlišují typy:
Existuje rovněž Wolframův syndrom 2 (OMIM 604928, lokus 4q22-q24), pro něhož je diagnostický diabetes mellitus 1. typu a atrofie optiku, mohou se vyskytovat ulcerace GIT s krvácením, ale chybí diabetes insipidus.
Podkladem onemocnění je jakýkoli stav, který poruší hypotalamickou syntézu ADH, transport ADH do neurohypofýzy nebo uvolnění ADH z neurohypofýzy. Absolutní nedostatek ADH má za následek neschopnost koncentrovat moč, ledviny vylučují zředěnou moč bez ohledu na stav plazmatické osmolality, odnětí tekutin nebo cirkulující objem.
Dominantním příznakem je polyurie a polydipsie. Polyurie přesahuje hranici 2 litrů na m2 za 24 hodin u dětí nebo hranici 40 ml/kg za 24 hodin u větších dětí a dospělých. Odnětí tekutin ohrožuje pacienta hyperosmolalitou, dehydratací, oběhovými kolapsy, výrazným pocitem žízně, poruchami spánku (žízeň, časté močení velkých objemů moče). Pokud má pacient přístup k tekutinám a je zachován fyziologický pocit žízně, má normální natrémii i normální osmolalitu plazmy. U parciálních forem jsou příznaky mírnější (menší diuréza, menší riziko dehydratace).
Seznam potřebných vyšetření zahrnuje v séru osmolalitu, Na+, kreatinin, v plazmě ADH (v praxi je ovšem nutné se bez tohoto stanovení obejít, perspektivně lze uvažovat o vyšetření copeptinu), v moči osmolalitu, Na+, kreatinin. Z výpočtů se používá frakční exkrece osmolální, frakční exkrece Na+, postupy pro určení typu diurézy. Z funkčních testů přichází v úvahu test s DDAVP. K diagnóze se kromě klinických a základních biochemických příznaků využívá funkčních renálních parametrů.
Natrémie bývá nad 145 mmol/l, koncentrace sodného kationu v moči je pod 25 mmol/l, osmolalita plazmy nad 295 mmol/kg, poměr močové a plazmatické osmolality (U_osmolalita/P_osmolalita) je nižší než 1,0. Při vysoké diuréze je clearance kreatininu normální, frakční exkrece vody zvýšená, frakční exkrece sodného kationtu normální nebo snížená, clearance elektrolytová normální, clearance bezelektrolytové vody zvýšená. Je normální nebo snížená koncentrace natriuretických peptidů (ANP nebo BNP). Je zachována odpověď na DDAVP. Ostatní vyšetření jsou prakticky nedostupná: jsou neměřitelné koncentrace ADH, normální nebo zvýšené koncentrace reninu.
Odlišení od nefrogenního diabetes insipidus (DI) je možné pomocí testu s DDAVP (doplnit test s DAVP do příloh). U centrálního DI se osmolalita moče po DDAVP zvýší obvykle o více než 50 % (u kompletních forem). U nefrogenního DI je osmolalita moče nižší než osmolalita plazmy a po DDAVP se zvýší o méně než 50 %. Odlišení od psychogenního diabetes insipidus je možné pomocí anamnézy, psychogenní DI má za podmínek restrikce tekutin obvykle osmolalitu moče vyšší než osmolalitu plazmy a při podání DDAVP se osmolalita moče zvýší obvykle o méně než 10 %. Dále se rozlišuje kompletní a parciální forma centrálního diabetu insipidu, které lze odlišit pomocí dostupných laboratorních vyšetření .
Rozdíl mezi kompletní a parciální formou centrálního diabetu insipidu
|
Diabetes insipidus |
Hustota moče (kg/m3)
|
Osmolalita moče (mmol/kg) |
Osmolalita plazmy (mmol/kg) |
Odpověď na DDAVP |
Vazopresin v plazmě (ng/l) |
|
kompletní |
pod 1010 |
50-200 |
310-320 |
+++ (*) |
pod 1,1 |
|
parciální |
1010-1015 |
250-500 |
295-305 |
+ (**) |
nejsou údaje |
(**) vzestup U-osmolality o 9-67%
Samostatným diferenciálně-diagnostickým problémem je odlišení od CSWS (u pacientů po mozkovém traumatu). Rozhodující je hyponatrémie, která je pro CSWS diagnostickou známkou a která vždy chybí u diabetes insipidus. U CSWS je zvýšená frakční exkrece H2O a současně frakční exkrece osmolální a frakční exkrece sodného kationtu, u diabetes insipidus není zvýšení frakční exkrece osmolální a sodného kationtu typické.
Centrální formu (kompletní i parciální) diabetes insipidus je možné léčit podáváním syntetických analogů vazopresinu (DDAVP, 1-deamino-8-D-arginin-vazopresin). Další derivát (lysinvazopresin) má kratší poločas eliminace a je méně vhodný, zejména u dětí. DDAVP se podává nazálně, orálně i parenterálně. Dávka na noc odstraní nykturii a může působit i následující den, lze podat i další ranní dávku. Reprodukovatelnost účinku je u konkrétního pacienta dobrá, dávkování je tedy možné (a nutné) individualizovat. Je nutné stanovit vždy minimální efektivní dávku, aby se předešlo vzniku nežádoucí hyponatrémie a retenci vody, na kterou pacient není schopen adekvátně reagovat. U novorozenců se nasálně aplikuje kolem 0,5 µg, nasální dávka se u dětí nad 1 rok pohybuje mezi 2 – 40 µg, perorální dávky jsou 100 až 1000 µg a parenterální 0,1 – 1,0 µg. U dospělých se začíná s iniciální nasální dávkou 10 – 20 µg. Nežádoucím účinkem terapie je rozvoj hyponatrémie, takže je monitorování minimálně v počátku léčby nutné. U velmi malých dětí je potřebné dávku nastavit za kontroly natrémie, tělesné hmotnosti, řízeného přívodu tekutin a proto je vhodná hospitalizace.
Lékem potencujícím efekt zbytkových množství ADH je chlorpropamid. Podává se 125 - 250 mg dvakrát denně. Protože se jedná o perorální antidiabetikum, je nutné dát pozor na hypoglykémii. Vyšší dávky jsou nevhodné. Podstatou účinku je zvýšení citlivosti tubulární buněk sběrného kanálku na ADH.
Podobně lze využít i karbamazepin v situacích částečně zachované sekrece ADH. Působí prostřednictvím posunutím osmotického prahu pro syntézu ADH a současně i zvýšením citlivosti sběrného kanálku na ADH. Podává se 100 - 300 mg dvakrát denně.
Z léků zvyšující sekreci ADH se využívá klofibrát v dávce 500 mg 3 - 4 krát denně. Všechny tři uvedené léky (chlorpropamid, karbamazepin, klofibrát) jsou efektivní u parciálních forem diabetes insipidus.
Možnost použití nesteroidních antirevmatik se připouští, ale při dostupnosti DDAVP nemá velký význam. Rovněž s touto léčbou chybějí větší zkušenosti.
Paradoxně, ale logicky oprávněně, lze využít thiazidová diuretika. Jsou efektivní i v nepřítomnosti ADH. Princip uplatnění thiazidů u centrálního diabetes insipidus je následující: hydrochlorothiazid v distálním tubulu inhibuje reabsorpci Na+ a Cl-, čímž dochází ke snížení cirkulujícího objemu (hypovolémii). Důsledkem je zvýšení reabsorpce NaCl a vody v proximálním tubulu ledvin, takže se méně vody dostává do sběrného kanálku a tedy se i méně vody vyloučí z organismu. Podává se obvykle hydrochlorothiazid v dávce 12,5 - 25 mg jednou nebo dvakrát denně, nejčastěji v kombinaci s amiloridem.
Kde lze odstranit nebo léčit příčinu centrálního diabetes insipidus, přistupuje ještě tato léčba (např. aplikace kortikosteroidů u hypotalamické sarkoidózy s projevy DI).
Antonín Jabor (2008-07-29)