MELD skóre (klasifikace jaterní cirhózy)
Jedním
z novějších skórovacích systémů, které charakterizují prognózu pacientů se
závažným jaterním onemocněním, je MELD skóre (Model for End-stage Liver
Disease). MELD se považuje za validní
stratifikační nástroj pro hodnocení pacientů s ohledem na závažnost
onemocnění ve vztahu k transplantaci jater, může odhalovat
pretransplantační riziko. Poměrně
spolehlivě koreluje s mortalitou (MELD pod 9 je spojeno s mortalitou
nižší než 2%, MELD 40 a více je spojeno s mortalitou přesahující 70 %).
Přestože je další validace MELD skóre potřebná (vliv renální insuficience, vliv
biologických variabilit, vztah k skórovacímu systému
Child-(Turcotte)-Pugh, spolehlivost predikce mortality, významnost rozdílu v ROC
analýze mezi oběma systémy a další), více známek spíše svědčí ve prospěch
tohoto skórovacího systému. Používané Childovo-Pughovo skóre (a jeho
modifikace) tak získává určitou alternativu, jejíž přínos je nutné kriticky
vyhodnotit používáním u různých diagnostických jednotek (Everson, 2006). Určité
kritické hlasy upozorňují na menší spolehlivost v některých klinických
situacích (například u etylické cirhózy).
Výpočet MELD skóre
MELD skóre vychází
z regresní rovnice:
MELD = 9,57 * loge(kreatinin/88,5) + 3,78 * loge (bilirubin/17,1)
+ 11,20 * loge (INR) +6,43 * konstanta etiologie
(konstanta etiologie je 0 pro cholestatickou nebo alkoholickou cirhózu, 1
pro ostatní etiologie, kreatinin v µmol/l, bilirubin v µmol/l).
Modifikovaný MELD konstantu etiologie automaticky nahrazuje hodnotou 1 pro
všechny případy (Wiesner, 2003). Za základní cut-off hodnoty se uvažuje skóre 6
(bez rizika), resp. 40 (vysoká pravděpodobnost úmrtí, transplantace nutná). Pro řešení v excelu lze rovnici pro
proměnné označené zkratkami popsat: 9,57*LN(Kreat/88,5)+3,78*LN(Bili/17,1)+11,2*LN(INR)+6,43
Výpočet
pravděpodobnosti tříměsíčního přežití
Tříměsíční predikce přežití (S3m) se vypočte jako mocnina
základem přirozeného logaritmu umocněného na upravenou hodnotu MELD skóre:
S3m = 0,98465exp[(MELD-10)*0,1635]
kde 0,98465 je bazální faktor tříměsíčního přežití, 10 je normální
hodnota MELD skóre a 0,1635 je odhadovaný koeficient MELD pro predikci přežití
v Coxově modelu. Pro řešení v excelu lze rovnici popsat:
POWER(0,98465;EXP((MELD-10)*0,1635))*100
Tříměsíční přežití pro takto vypočtenou hodnotu má esovitý vztah
s prudkým poklesem pravděpodobnosti přežití pro hodnoty skóre nad 25.
|
Hodnota
MELD skóre |
Pravděpodobnost
3-měsíčního přežití (%) |
|
15 |
96,6 |
|
20 |
92,4 |
|
25 |
83,6 |
|
30 |
66,6 |
|
35 |
39,8 |
|
40 |
12,4 |
|
45 |
0,9 |
|
50 |
0 |
Průběh hodnot funkce přežití
na hodnotě MELD skóre
Příklad
Kreatinin v plazmě 177 µmol/l, bilirubin 207,4 µmol/l, INR 2,2.
Hodnota MELD skóre je 31,3, pravděpodobnost tříměsíčního přežití 60,3 %.
Ověření efektivity MELD skóre pro 1017 pacientů s hepatocelulárním karcinomem
jater provedli Hsu a kolektiv (Hsu, 2009). Rizikové faktory mortality byly věk,
MELD skóre, přítomnost cirhózy jater a délka operace. Průměrná hodnoty MELD
skóre byla 5,9 + 3,0. Zvýšená mortalita a morbidita byla u pacientů s MELD
skóre již nad 8 (v porovnání s pacienty pod 6). AUC pro predikci mortality
byla u MELD skóre 0,718, vyšší hodnotu AUC měla pouze délka operace (0,837).
Proto autoři doporučili operovat v centrech a zvýšenou péči věnovat
pacientům, kde výkon vyžadoval delší operační dobu nebo bylo předoperační
vyšetření spojeno s hodnotou MELD skóre nad 8 (Hsu, 2009).
Literatura
Wiesner, R.,
Edwards, E., Freeman, R., Harper, A., Kim, R., Kamath, P., Kremers, W., Lake,
J., Howard, T., Merion, R.M., Wolfe, R.A., Krom, R.: Model for end-stage liver
disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology, 124, 2003, č.
1, s. 91 – 96.
Everson, G.T.: MELD:
The answer or just more questions? Gastroenterology, 124, 2003, č. 1, s. 251 –
254.
Hsu, K-Y., Chau, G.-Y., Lui, W-Y. et al.: Predicting morbidity and
mortality after hepatic resection in patients with hepatocellular carcinoma:
the role of model for end-stage liver disease score. World J. Surg., 33, 2009, č.
11, s. 2412-2419.
Další informace
Nazerovo skóre (Wilsonova choroba)
Skóre pro diagnostiku Wilsonovy choroby