Hypotermie je stav, kdy po podchlazení organismu klesá teplota tělesného jádra pod 35 °C.
Geriatrická specifika: mezi rizikové faktory patří u starších osob nízká tělesná aktivita, nehybnost, demence, podvýživa, řada obecně užívaných léků. Starší osoby ne vždy vnímají prochládání a nemusí se třást. Nespecifické příznaky zrěžují diagnózu. Starší osoby s hypotermií vyžadují větší rozsah laboratorního vyšetření než mladší jedinci. Je u nich častá hypotyreóza, proto je nutné její podíl vyloučit. U stabilizovaných SO musí zahřívání probíhat pomalu, u nestabilizovaných se blíží větší intenzitou postupům u mladších. Zvláštní opatrnosti vyžaduje při prevenci hypotermie chirurgický výkon u starších osob.
Hypotermie je příčinou 600 úmrtí ročně v USA, ale počet je zřejmě podceněn. U hypotermických SO je mortalita 50% a roste s věkem, zvláště nad 75 let. Koreluje s tíží hypotermie i s komorbiditami a je vysoká zejména u preexistujících nemocí kardiovaskulárních a neurologických.
Příčiny: Uplatňuje se především nízká teplota okolí, chladný vítr, ležení na studeném povrchu, promáčení, nedostatečné oblečení, tedy situace, kdy ztráta tepla překročí jeho produkci. K hypotermii dojde většinou při zevní teplotě pod 15,5° C, ale je možná i při teplotě vnitřní mezi 22-24°C. Tato situace hrozí např. svlečeným, dlouhodobě ležícím SO před a při chirurgickém výkonu.
Snížená reakce na katecholaminy redukuje u starších osob vasokonstrikci. Pokles aktivních tělesných tkání snižuje účinnost třesu při produkci tepla. Také pokles tělesné aktivity a příjmu živin snižují endogenní produkci tepla. Rizikové jsou i některé léky, např. antidepresiva, barbituráty, benzodiazepiny, opioidy, fenotiaziny, reserpin. Diabetes zvyšuje riziko hypotermie u starších osob 6x.
Patofyziologie a patobiochemie: Chlad zpočátku zvyšuje srdeční výdej a průtok krve ledvinami. Klesá sekrece ADH i citlivost na něj v tubulech. V dalším průběhu jsou ale všechny fyziologické funkce zpomaleny. Týká se to srdeční vodivosti a kontraktility, nervové vodivosti, mentální bystrosti, neuromuskulární reaktivity, motility zažívacího traktu, metabolismu léků v játrech a všech metabolických dějů vůbec. V plicích vznikají atelektázy, často pneumonie, je možná pankreatitida. Při poklesu tělesné teploty pod 30° C jsou nutné zevní zdroje tepla, má-li se organismus zahřát.
Tekutiny utíkají z kapilár do intersticia. Selhává srdce a vzniká edém plic. Je hypovolémie. Může dojít k vasokonstrikci se vznikem mléčné acidózy. Snížený průtok krve ledvinami vede k akutní tubulární nekróze.
Příznaky: při teplotách 35-36 °C vnímají ještě postižené starší osoby chlad, při nižších teplotách už ne. K běžně studeným končetinám v chladu se přidává studené břicho a zadní plocha trupu. Kůže je mrtvolně bledá a chladná, po zatlačení na ní zůstávají erytematózní, bulózní nebo purpurové skvrny. Podkoží je pevné, zřejmě pro edém, který vede k odulosti, zvláště tváře. Někdy je jemný třes, jindy se ale nemusí objevit ani chvění. Je ztuhlost při zvýšeném napětí svalů, otupenost, pomalá řeč, ataxie, snižují se hluboké šlachové reflexy. Ospalost a zmatenost progredují do komatu. Mohou být patologické reflexy a odpověď plantárních extenzorů, dilatované zornice zpomaleně reagují. Mohou být ložiskové příznaky – křeče, paralýzy, poruchy čití.
Kardiovaskulárně je zpočátku tachykardie a vyšší krevní tlak. Později nálezy přecházejí v bradykardii a hypotenzi v takovém rozsahu, že může nesprávně být diagnostikována smrt. Hrozí srdeční arytmie. Při teplotě pod 30° C hrozí srdeční zástava při fibrilaci komor. Vazokonstrikce maskuje hypovolémii. Vyšetření prokáže napětí břicha, chybí střevní zvuky, časté je zvracení. K náhlému šoku nebo srdeční zástavě může dojít, když se periferní cévy díky zahřívání dilatují - tzv. „rewarmingový kolaps“. Navíc je někdy po zahřátí diagnostikována pankreatitida.
Klinické příznaky jsou netypické, často se neuvažuje o podílu hypotermie na stavu nemocného, v popředí může být hypoglykémie, infekce aj. Na hypotermii myslet i při mentálních změnách a bradykardii! Při měření teploty tělesného jádra užít elektrické teploměry, z rtuťových jen ty, které mají škálu i v oblasti hypotermie (běžné končí u 34 °C).
Laboratorní a další vyšetření: Z biochemických parametrů urea, kreatinin, elektrolyty, krevní plyny, kreatinfosfokináza, glykémie, lipáza, amyláza, funkční testy štítné žlázy a jater. Z hematologických parametrů krevní obraz, trombocyty, protrombinový čas (PT), parciální protrombinový čas (PTT), výpočet INR. Mezi nespecifické laboratorní nálezy patří hemokoncentrace, trombocytopenie, leukocytóza, acidóza a hyperglykémie. Je-li naopak hypoglykémie, je možné, že se etiologicky při vzniku hypotermie uplatnila léky indukovaná hypoglykémie nebo deplece glykogenu.
Vyšetření doplňuje RTG hrudníku a břicha. EKG je monitorováno kontinuálně stejně jako teplota tělesného jádra (do hodnot nad 35° C). Na EKG mohou být u 1/3 postižených junkční (J) vlny a jemné pravidelné oscilace základní linie ze svalového napětí a nepostřehnutelného třesu. RTG břicha může prokázat roztažení žaludku nebo ileus.
Léčba: i mírná hypotermie má být léčena v nemocnici. Pokud je postižený vlhký okamžitě osušit a převléci. Opatrná manipulace, prudší pohyby mohou vést k arytmiím. Vynechat dočasně většinu léků, nebudou metabolizovány a navíc se mohou uplatnit jejich zvýšené a nežádoucí efekty po zahřátí nemocných. Většinou jsou pro hypovolemii indikovány i.v. tekutiny, základem bývá 1000 ml fyziologického roztoku ohřátého na 37-45° C.
Rychlé zahřátí zevním zdrojem tepla (užívané u mladších osob), může u starších osob zhoršit metabolické abnormality, vést k hypotenzi, vyvolat nové arytmie a skončit smrtí! Proto se dává přednost zamezení ztrát endogenně produkovaného tepla. Je to tzv. pasivní oteplování, při němž teplota roste o cca 0,6°C/h. Teplota místnosti nad 21° C a efektivní přikrytí nemocného je základem postupu.
Pokud byla tělesná teplota pod 30° C je nutné ohřátí aktivní, jednak externí, jednak tělesného jádra. Je možno užívat ohřívaný a zvlhčovaný inspirovaný vzduch či laváže peritonea nebo hrudní dutiny ohřívanou tekutinou. Ohřívané arteriovenózní či venovenózní cirkulační okruhy jsou efektivní, i když invazivní, totéž platí o kardiopulmonálním by-passu. Při teplotě pod 30° C je nutné zahřát co nejrychleji, protože když se v této situaci objeví těžké neperfúzní poruchy rytmu (fibrilace komor, asystolie), srdce nereaguje na defibrilátor a antiarytmika jsou neúčinná.
Kardiopulmonální resuscitace není indikovaná pokud má kardiální rytmus perfúzní efekt, bez ohledu na hmatnost pulzu. Tento postup je ale spolu s endotracheální intubací nutný při fibrilaci komor a asystolii. Defibrilace je prováděna dle potřeby opakovaně a s resuscitací se nepřestává až do zvýšení teploty na 35° C pokud nejsou letální známky jiného druhu (např. zranění).
Hyperglykémie je obecná, ale pokud nepřesáhne 22 mmol/l inzulin se nepodává. Při nízkých teplotách je totiž neúčinný. Obnovení jeho produkce při úpravě teploty může vést k hypoglykémii, i když nebyl exogenní inzulin podáván. Monitorování glykémie je nutné!
Prevence: v chladném počasí mají starší osoby nosit více vrstev teplého oblečení a chránit se před větrem a vlhkostí. Asi 30 % tělesného tepla uniká hlavou, její pokrývka je nutná. Je třeba dbát na dostatečnou teplotu obývaných místností. Také doma dbát na teplé oblečení, dostatečný kalorický příjem a cvičení, které přispívá k produkci endogenního tepla.
U starších osob, které jsou na operaci je velmi významná dostatečná teplota jak na vlastním sále, tak v prostorách, kde těsně před operací a po ní leží. Je vhodné ohřívat infúzní roztoky i roztoky k přípravě operačního pole. Nenechávat nemocného zbytečně nepřikrytého! Zamezit třesu, který zvyšuje spotřebu kyslíku nad jeho dodávkou, takže vzniká acidóza a cirkulační změny, které nemocný nedokáže kompenzovat. Chirurgická morbidita i mortalita pak rostou.
Další informace
Klinická biochemie u starších osob
Regulace teploty u starších osob
Antonín Kazda
Recenze Antonín Jabor