Hypertermie u starších osob
Se zhoršenou tepelnou regulací u starších osob se kombinují další fyziologické změny provázející stárnutí, časté choroby a situaci mohou zhoršovat i některé léky. Asi 80 % lidí umírajících na přehřátí jsou staří > 50 let. Také počet úmrtí z různých dalších důvodů stoupá v horkém, vlhkém počasí právě mezi staršími osobami. Během vln horka se úmrtí pro diabetes, plicní onemocnění a hypertenzi zvyšují o více než 50 %.
Vyčerpání horkem vede k depleci vody a iontů, které se může objevit zejména při současné zátěži z jiných důvodů.
Příznaky: jsou nespecifické, např. nechutenství, žízeň, nausea, zvracení, lehká ztrnulost, svalové křeče. Je možná ortostatická hypotenze a synkopa. Tělesná teplota může být mezi fyziologickou až 40o C. Mentální stav není zpravidla ovlivněn. Při potřebě i.v. infuzí jsou vyšetřeny S_ionty, další biochemické parametry dle potřeby a dalších diagnóz (infarkt, hypoglykémie).
Léčba: obvykle i.v. fyziologický roztok. Zatímco u mladých je iniciálně podáváno 500 ml infúze, u starších osob je často nutno začít s dávkou menší (intolerance při srdečním selhávání nebo renální nedostatečnosti).
Celkové množství a složení podaných tekutin záleží na klinické reakci nemocného, a monitorování iontů v séru. Jsou-li příznaky jen mírné a nemocní při vědomí, stačí příjem p.o. Složení nápoje se blíží nápojům sportovců, např. 2 čajové lžičky soli/1 litr vody. Obvykle je podáváno nejméně 500-600 ml, zavodnění zlepší vyprázdnění žaludku.
Úraz teplem, úpal je hypertermie provázená zhoršenou termoregulací a SIRS, která vede k mnohočetné orgánové dysfunkci a často i k smrti.
Příčiny:úpal může být z námahy nebo klasický. Úpal z námahy se objevuje po hodinách intenzivní činnosti v horkém, vlhkém prostředí a postihuje především mladé lidi. Klasický úpal vzniká po dnech strávených v horku, je typický během vln horkého počasí a postihuje starší osoby se sedavým způsobem života bez klimatizace a s omezeným pitím tekutin. Rizikovými faktory jsou špatná socioekonomická situace a snížená schopnost starat se o sebe, alkoholismus, mentální a fyzická onemocnění (kardiovaskulární, cerebrovaskulární, diabetes, CHOBPCH) a některé léky. Úpal je mnohem častější u lidí nad 65 let.
Mnoho léků, zvláště psychoaktivní predisponují k úpalu. Je to proto, že anticholinergika, cyklická antidepresiva, antihistaminika a fenothiaziny zhoršují funkci hypotalamu i výdej potu. Navíc tyto léky, stejně jako opiáty, sedativa, hypnotika a alkohol snižují vnímání horka i odpověď na ně. Amfetaminy mohou působením na hypothalamus teplotu zvýšit. Riziko zvyšují také diuretika (další ztráta tekutin) a beta-blokátory (zhoršení kardiovaskulární odpovědi).
Patofyziologie a patobiochemie: Orgánová dysfunkce postihuje CNS, ledviny, plíce (ARDS), srdce, koagulaci, příležitostně játra. V mozku dochází k edému, překrvení a difuzním petechiím. Může vzniknout rabdomyolýza a akutní renální selhání. Může se zvýšit sekrece aldosteronu, laktátu a vznikat metabolická acidóza kompenzovaná hypokapnií. Aktivuje se event. koagulační kaskáda a vzácně dochází k diseminované i.v. koagulaci.
Příznaky: Teplota > 40 °C, mozková dysfunkce (delirium, křeče, letargie stupor, koma), závratě, bolest hlavy, slabost, dušnost, nauzea, poruchy vědomí. Kůže suchá a teplá, starší osoby se nepotí. Klasický úpal mívá pro pomalejší nástup a pozdější diagnózu větší ztrátu tekutin než námahový. Kombinace hypovolemie s poklesem srdečního výdeje a povolením periferní resistence může vést k hypodynamické kardiovaskulární odpovědi s bradykardií, nitkovitým pulzem a hypotenzí.
Riziko úmrtí u starších osob stoupá s výší horečky, hypotenzí, neurologickou symptomatologií, komorbiditami. 20 % přežívajících má trvalé poškození mozku. Renální nedostatečnost může být už trvalá a tělesná teplota labilní po týdny.
Typické laboratorní nálezy: metabolická acidóza s vysokým AG, hypokalémie, urea a kreatinin zvýšeny, kreatinkináza zvýšená jako odraz rabdomyolýzy nebo nekrózy myokardu, zvýšené aminotransferázy a/nebo bilirubin, proteinurie. PT a PTT/INR zvýšeny, fibrinogen často snížen.
Na EKG jsou někdy změny ST a T vln, předčasné ventrikulární kontrakce, supraventrikulární tachykardie, abnormální vodivost: Kultivace z krve a moči k vyloučení infekce jsou někdy nutné.
Léčba: chlazení – šíje, podpaží, třísla, sprayování kůže studenou vodou; ponoření do chladné vody je účinné, ale znemožňuje monitorování. Trvalé měření rektální teploty, chlazení se přerušuje při dosažení teploty 38 °C (nebezpečí podchlazení). Pro nebezpečí srdečního selhání nebo dehydratace někteří doporučují monitorovat centrální žilní tlak. Podpůrná terapie pro sekundární dysfunkce orgánů dle potřeby hospitalizace na JIP.
Prevence: za horkého počasí chránit starší osoby před přehřátím, alespoň na krátká období pobyt v prostředí s klimatizací, pouštění ventilátoru. Větrat v noci, přes den místnost stínit, dostatečně pít i bez pocitu žízně (jednoduchá kontrola – dostatečnost diurézy), vyhnout se cvičení.
Další informace
Klinická biochemie u starších osob
Vodní a solný metabolismus u starších osob
Poruchy acidobazické rovnováhy u starších osob
Regulace teploty u starších osob
Proteinoenergetická malnutrice u starších oso
Refeending syndrom u starších osob
Antonín Kazda
Recenze Antonín Jabor