Patologické proteinurie se vyskytují u řady různých jednotek. Mnoho systémových a většina renálních onemocnění
je spojeno se zvýšenou exkrecí bílkovin do moče. V r. 1978 navrhli Robinson a
Dennis jako kvantitativní kritérium patologické proteinurie exkreci více než
150 mg bílkovin/d. Vycházeli přitom jednak z poznatků o exkreci bílkovin u tzv.
izolovaných asymptomatických proteinurií (viz dále), jednak ze skutečnosti, že
detekční mez běžně používaných metod ke kvalitativnímu průkazu bílkovin v moči
je asi 150 mg/l resp. 100 mg albuminu/l. Na začátku diagnostického procesu nebo
při sledování proteinurie u již diagnostikovaného onemocnění lze doporučenou
hodnotu, případně jí odpovídající koncentraci bílkovin v moči dobře používat.
Nemůže však být sporu, že i při proteinuriích podstatně nižších než 150 mg/d
může docházet k významným změnám relací jednotlivých vylučovaných bílkovin,
které jsou nepochybným projevem patologického procesu. Při diagnostice časných
renálních lézí, při vyšetřování hraničních proteinurií a při jejich
diferenciální diagnostice jsou vhodnějšími kritérii patologické proteinurie
stanovení exkrece vybraných plasmatických bílkovin, nebo kvalitativní
elektroforetická analýza bílkovin v moči.
Klinická biochemie proteinurií
Patologické proteinurie jsou obvykle projevem poškozené
nebo nepostačující renální funkce. Klinická interpretace proteinurie se však
nesmí omezovat pouze na hodnocení množství a spektra vylučovaných bílkovin.
Vždy je nutno přihlížet k ostatním nálezům v moči a k výsledkům klinického,
laboratorního a funkčního vyšetření. U jednotlivých nemocných je vhodné a někdy
nutné korigovat intenzitu proteinurie na tělesný povrch a aktuální hodnotu
glomerulární filtrace.
Klinická
klasifikace proteinurií je stejně obtížná jako klasifikace renálních onemocnění: řadu z nich,
ne-li většinu, nelze klasifikovat jako samostatné nosologické jednotky s
jednoznačnou etiologií, patogenezí, vyhraněným klinickým obrazem a specifickým
histologickým nálezem. Naopak, tytéž etiologické faktory mohou vyvolávat
rozdílnou klinickou symptomatologii (např. vaskulárně-hypertonickou
symptomatologii, nefrotický syndrom) a variabilní histologický obraz
(vaskulární změny, mesangiální expanzi, změny bazální membrány aj.) V dalším
textu se proto nesnažíme proteinurie klasifikovat podle určitého, jednotného
kritéria, ale popisujeme je z aspektu konkrétních klinických situací, při
kterých se lékař s proteinurií může setkávat.
Patobiochemie a patogeneze proteinurií
Patologické proteinurie lze
klasifikovat do pěti hlavních skupin:
·
glomerulární proteinurie, podmíněné zvýšenou propustností glomerulární
stěny pro bílkoviny,
·
tubulární proteinurie, podmíněné sníženou tubulární resorpcí bílkovin
z ultrafiltrátu,
·
prerenální proteinurie, vyvolané vysokou plasmatickou koncentrací volně
filtrovatelných bílkovin,
·
renální proteinurie
(histurie), podmíněné zvýšenou
syntézou nebo uvolňováním strukturních bílkovin ledvin,
·
postrenální
proteinurie , vznikající při sekreci bílkovin do moče ve vývodných
cestách močových.
V
klinické praxi jsou proteinurie velmi často výsledkem současného nebo
postupného působení dvou nebo i tří patogenetických procesů. V těchto případech
se jedná o smíšené proteinurie.
Klinické důsledky proteinurií
Nejvýraznějším důsledkem déletrvající nefrotické
proteinurie je hypoalbuminémie. Podílí se na ní nejen renální exkrece albuminu,
ale i zvýšená resorpce a metabolizace albuminu v tubulech a únik albuminu do
gastrointestinálního traktu při zvýšené permeabilitě extrarenálního kapilárního
řečiště. Hypoalbuminémie proto nekoreluje s renální exkrecí albuminu, není výjimkou,
že při proteinurií větší než 10 g/d výraznější hypoalbuminémie chybí.
Při neselektivních glomerulárních proteinuriích dochází
ke ztrátám imunoglobulinu IgG. Zřetelnější závislost mezi jeho renální exkrecí
a plasmatickou koncentrací opět chybí. Platí to především u selektivních
proteinurií, např. při MCNS, kde je nález nízkých koncentrací IgG v plasmě
častý a k exkreci IgG přitom nedochází. Nízké hodnoty IgG mohou být podmíněny
spíše jeho sníženou syntézou a zvýšeným katabolismem.
Se zjevnými klinickými projevy mohou být spojeny renální
ztráty transportních plasmatických bílkovin. Zvýšená exkrece
cholekalciferol-vážící bílkoviny je spojena se ztrátami 25-OH-cholekalciferolu,
s poklesem resorpce vápníku ve střevě a snížením plasmatické koncentrace
celkového a ionizovaného vápníku. Pokud po delší dobu předcházela vývoji
renální insuficience těžká proteinurie, mohou ztráty 25-OH-cholekalciferolu
přispívat k rychlému vzniku renální osteodystrofie.
Ztráty antitrombinu III a dalších bílkovin, které se
účastní hemokoagulace, vedou k jejich zvýšené syntéze
a vysvětlují inklinaci k trombotickým komplikacím při
těžkých proteinuriích.
Významné jsou změny v syntéze a plasmatických
koncentracích lipoproteinů. Vázne konverze VLDL na HDL a IDL, případně IDL na
LDL. Současně může docházet k renálním ztrátám HDL a poklesu jejich plasmatické
koncentrace. Déletrvající nefrotická proteinurie je proto spojena s
hypercholesterolémií, vzestupem VLDL a poklesem HDL v plasmě. Elektroforetická
distribuce lipoproteinů při elektroforéze v agarozovém gelu obvykle odpovídá
fenotypům IIa, IIb nebo V dle Fredricssona.
Klinické důsledky ztrát mědi, zinku a železa, ke kterým
při nefrotických proteinuriích dochází, nejsou spolehlivě prokázány.
Při
proteinuriích nad 25 g/d se může vyvinout tak značná hypoalbuminémie, že
dochází ke vzniku hypovolemického šoku s edémem mozku a klinickými projevy
eklamptické encefalopatie. S takovými klinickými projevy maligní proteinurie se
můžeme setkat u fokálně-segmentární glomerulosklerózy, méně často u amyloidózy
ledvin.
Další informace
Miroslav Engliš
.