Syndrom hyperaldosteronismu je primární (Connův syndrom, adrenální adenom s převažující sekrecí aldosteronu) a sekundární (prodloužení poločasu eliminace při jaterních chorobách, srdeční selhávání se sníženým srdečním výdejem, deplece sodíku, onemocnění ledvin typu nefróz, renálně podmíněné ztráty solí typu “salt-losing” nefropatie, Bartterův syndrom, terapie diuretiky, maligní hypertenze).

Společnými znaky jsou

deplece draselného kationtu z renálních ztrát s příslušnými následky (kaliopenická nefropatie, svalová slabost, ileózní stavy, metabolická alkalóza, tetanie, porucha tolerance glukózy)
hypertenze s expanzí extracelulárního prostoru (bez významné hypernatrémie – efekt únikového “escape” fenomenu pod vlivem ANP).

Rozdílnými znaky jsou

· hypertenze jako typický příznak primárního hyperaldosteronismu (nejsou otoky),

· otoky jako typický příznak sekundárního hyperaldosteronismu (není hypertenze).

Primární hyperaldosteronismus představuje neadekvátní autonomní hypersekreci aldosteronu z kůry nadledvin. Je příčinou asi 1 % všech hypertenzí, některé studie z poslední doby uvádějí výskyt až 6 %. Příčinou je nejčastěji jednostranný adenom nadledviny (asi 2/3 případů), v ostatních případech je produkce bilaterální při bilaterální hyperplazii (dříve nazývanou idiopatický hyperaldosteronismus) která je dnes považována za krajní pól nízkoreninové esenciální hypertenze. Vzácnou příčinou bilaterální sekrece je familiární hyperaldosteronismus, jehož jedna forma je blokovatelná dexamethasonem.

Klinický obraz je dán především hypertenzí způsobenou mineralokortikoidy navozenou retencí sodíku a vody se zvýšením objemu extracelulární tekutiny (ECT), přímým účinkem aldosteronu je zvýšena i periferní vaskulární rezistence. Ztráty kalia močí vedou k hypokalémii a alkalóze. Ta se projevuje svalovou slabostí až chabými obrnami a parestéziemi. Expanze objemu vyvolává vzestup atriálního natriuretického faktoru se vzestupem natriurie a hypokalémie vede k poškození koncentrační schopnosti ledvin a polyurii. Z těchto důvodů vzestup objemu ECT dále nepokračuje a primární hyperaldosteronismus není spojen s klinicky zřetelným převodněním – otoky.

Stanovení diagnózy

Podezření na primární hyperaldosteronismus vyvolává především hypertenze spojená se spontánní hypokalémií a ztrátami kalia močí převyšujícími 30 mmol/den při kalémii pod 3 mmol/l. Při systematickém screeningu lze však objevit PH i u normokalemických hypertoniků. Screening provádíme stanovením aldosteronu a plazmatické reninové aktivity (PRA). Odběr lze provést u ambulantního nemocného vsedě, bez vysazení hypotenzívní terapie (s výjimkou spirolaktonu). Při PH je hladina aldosteronu vyšší nebo normální a PRA nízká. Poměr aldosteron (nmol/l)/PRA(nmol/l/hod) vyšší než 1,0 je indikací k podrobnějšímu vyšetření.

Rozhodující pro stanovení diagnózy je supresní test s expanzí objemu. Po korekci hypokalémie a pokud možno vysazení hypotenzívní terapie vyšetříme PRA a aldosteron ráno nalačno, aniž by nemocný opustil lůžko, a podáme infúzi 2 litrů fyziologického roztoku (F1/1) po dobu 4 hodin. Po ukončení infúze znovu odebíráme krev na PRA a aldosteron. Pro primární hyperaldosteronismus svědčí hladina aldosteronu na konci testu vyšší než 0,2 nmol/l.

Při pozitivním výsledku je tam, kde CT (MR) nedaly jasnou odpověď na otázku, zda se jedná o jednostranný nebo oboustranný proces, indikována katetrizace nadledvinových žil s odběry na aldosteron a kortisol postupně z obou suprarenálních žil a z periferie.

Abychom zabránili stresovým výkyvům v sekreci kortisolu i aldosteronu provádějí se odběry během kontinuální infůze ACTH. Protože kortisol je produkován oběma nadledvinami stejně, umožní stanovení poměru aldosteron/kortisol eliminovat možné zkreslení vzniklé různým naředěním odebraného vzorku extraadrenální krví. V případě unilaterálního adenomu nadledviny je poměr aldosteron/kortisol z postižení strany vyšší a z nepostižené strany výrazně nižší než z periferie. Při bilaterální produkci je vyšší než na periferii oboustranně. Při pozitivním výsledku katetrizace je operace indikována i v případě negativního rentgenologického nálezu (adenomy mohou být velmi malé).

Léčba

Konzervativní terapie spočívá v podávání antagonisty aldosteronu spirolaktonu. V případě bilaterální produkce aldosteronu je tato léčba definitivní, u unilaterální produkce je indikováno chirurgické řešení – epinefrektomie.

Další informace

Vodní a iontová rovnováha

Systém renin-angiotenzin-aldosteron

Systém ADH - ledviny

Systém natriuretických peptidů

Jan Čáp, Antonín Jabor