Evidence based medicine (EBM, Medicína podložená průkazy)
je přístup k využití dat nashromážděných v odborném písemnictví a
dalších zdrojích ve prospěch konkrétního nemocného.
Důkazy v medicínské
literatuře
Lékařská literatura obsahuje obrovské množství informací,
z nichž nezanedbatelná část je balastní. Lze si klást otázky, zda při
studiu dávat přednost:
- originálním sdělením
(pozitivum: primární data, solidní především v recenzovaných a
impaktovaných časopisech, negativum: obrovské množství publikací
s různou úrovní metodologie),
- přehledným článkům (+:
zhuštěná informace k datu publikování, poskytuje základní orientaci,
-: pouze odkazují na primární publikace, obvykle podle zaměření autora,
často je píší doktorandi bez potřebného nadhledu, jde o vysoce
individuální zpracování tématu),
- systematickým přehledům,
případně metaanalýzám (+: mají statistický základ, informace je
robustnější, -: velmi záleží na výběru zpracovávaných publikací),
- guidelines (+: současné
zhodnocení problémové oblasti top experty, -: mohou být poplatné době,
populaci, regionu, momentálním trendům),
- klinickým studiím (+: jsou
kontrolované, randomizované, rozsáhlé, -: charakterizují přísně
selektované populace pacientů, neodpovídají někdy reálné praxi),
- kazuistikám (+: u velmi
vzácných případů mohou napomoci diagnostice a léčbě podobného pacienta, -:
malá váha důkazů).
Velmi užitečné jsou například údaje databáze The Cochrane
Collaboration, dostupné minimálně ve formě summary na adrese http://acc.cochrane.org/, po registraci je
přístup i k plným dokumentům.
Jednou z možností, jak redukovat literární data na
relevantní množinu pramenů, je použití tzv. PICO
vyhledávacího principu.
Důkazy a guidelines
Guidelines mají pozitivně ovlivnit klinickou péči, jejich
předmětem je přenos nejlepších znalostí a důkazů do praktické úrovně
zdravotnictví. Proces tvorby a implementace guidelines je spojen s třemi
otázkami:
- Umíme guidelines vytvořit,
víme pro koho a pro jaké prostředí?
- Víme, jaké jsou bariéry
pro implementaci a jak budeme implementaci monitorovat?
- Bude to mít celé smysl,
resp. umíme posoudit důsledky aplikace guidelines pro pacienta, lékaře a
zdravotní systém?
Kvalitní guidelines jsou obvykle koncipována dvourozměrně –
hodnocením váhy důkazů podle typu zdroje informace a hodnocení benefitu pro
pacienta nebo naopak jeho ohrožení.
Princip EBM v Guidelines American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (použito například v ACC/AHA
Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults, 2009,
J. Am. Coll. Cardiol., 53, 2009, č. 15)
Dalším podstatným problémem je diseminace guidelines. Musejí
být publikována opakovaně a v médiích s různou úrovní - od zcela vědecké až po
víceméně populární, k publikacím musejí být doplněny souhrny, kapesní příručky
nebo karty, algoritmy a internetové pomůcky. Je vhodné efekt zavedení guidelines
monitorovat, například sledováním změn frekvence vyšetřování nebo změnou
léčebných postupů, je potřebné vyhodnocovat guidelines z hlediska aktuálnosti,
například v ročních intervalech (Drouin,
2006).
Podobné důkazy jsou nutné pro vytvoření guidelines, která se
obvykle z mezinárodní úrovně přenášejí do lokálních doporučení národních
odborných společností. Je ale otázkou, jak se důkazy obsažené v guidelines
používají v praxi. Z výsledků dotazníkové akce mezi 467 kardiology ze
sedmi zemí Evropské unie vyplynulo, že 98 procent dotazovaných mělo vůbec
nějaké povědomí alespoň o jednom z guidelines Evropské kardiologické
společnosti (ESC), znalost guidelines potvrdilo 65 procent respondentů, ale
méně než 25 procent kardiologů podle ESC guidelines léčí.
Uvedení guidelines do praxe mohou bránit nejméně tři
následující faktory:
·
limitace
ze strany zdravotních systémů (organizační omezení, omezené finanční zdroje,
nedostatečné personální zabezpečení, nedostatek expertů, zvýšené odpovědnosti)
·
limitace
na straně lékařů (nízký stupeň informovanosti, znalosti a souhlasu, resp.
ztotožněním se s guidelines, nízká motivace a/nebo nízké očekávání
výsledků, neschopnost sladit požadavky guidelines s preferencemi pacienta,
nedostatek času a/nebo zdrojů, podrobně uvádí Kaplan, 2006)
·
limitace
na straně pacientů (nedostatek povědomí a pochopení, omezený přístup ke
zdravotní péči, nízká compliance, odpor k dlouhodobé medikaci, nízká
adherence ke změnám životního stylu).
Přijímání guidelines
klinickými pracovníky
Postoj lékařů k novinkám
v diagnostice a terapie není jednotný. Bedřich Nejedlý (osobní sdělení)
dělil lékaře přibližně na třetiny: a) dobří lékaři, kteří nové a moderní korektní
postupy akceptují kriticky, poučeně a dobře, spolupracují, aktivně se vzdělávají,
b) lékaři, do kterých se vyplatí investovat čas a přesvědčit je o korektních
postupech, c) lékaři, kde je obvykle konzervativnost spojena
s neznalostmi.
Bývá označován jako (brain-to-brain
loop concept) a vychází z principu dvou základních bodů při využití
laboratorního testu: prvním je definice klinické otázky a indikace testu, druhým
lékařská akce vycházející z obdrženého výsledku testu. Oba tyto body jsou
primárně záležitostí klinika u lůžka pacianta, ale současně jde o výzvu pro
klinické biochemika (laboratorního experta), jak aktivně dosáhnout logického
naplnění obou klíčových bodů.
Definice pojmů
Pojmy související s evidence based
medicine a s principy interpretace laboratorních testů uvádíme v přehledném
dokumentu samostatně.
Některé užitečné
odkazy
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
Další informace
Diagnostická
efektivita: klinická užitečnost
Diagnostická
efektivita: klinické studie
Diagnostická
efektivita: základní výpočty
Antonín Jabor, Janka Franeková, Zdenek Kubíček
(2014-12-03)