Diabetická nefropatie je syndrom přítomný u diabetu 1. i 2. typu,
který je projeven nedostatečné kompenzace diabetes mallitus, přináší zhoršení
prognózy pacientů a může vést ke konečnému selhání ledvin. Základním
histologickým korelátem diabetické nefropatie především u diabetes mellitus 1.
typu je ztluštění bazální membrány a mesangiální expanze, funkčně
jde o postižení glomerulárních funkcí. U diabetu 2. typu není histologický
nález jednotný a vyskytují se různé typy postižení ledvin.
Ve vývoji diabetické nefropatie jsou klíčovými faktory nedostatečná
kompenzace koncentrace plazmatické glukózy a nedostatečná komenzace krevního
tlaku. Důsledkem je řada změn mediátorů, které vedou k rozvoji zánětu,
oxidačního stresu, aktivaci polyolové, hexózaminové a myo-inositolové
metabolické dráhy, změněné signální transdukci s aktivací cytokinů a
transkripčních faktorů, proliferaci cév a extracelární matrix v ledvině a
abnormální apoptóze buněk (viz schéma, Kanwar, 2008).
|
|
Procesy probíhají zpočátku bez větších klinických a laboratorních nálezů
a jsou tím riskantnější.
Diabetická nefropatie DM 1. typu má 5 stadií (Tesař,
2002, Komers a Kvapil, 2006):
1. Fáze časné hypertrofie a hyperfunkce
Trvá
měsíce až roky, hlavním patofyziologickým korelátem je hyperfiltrace
(zvýšení glomerulární filtrace - GFR
- o 20-40 %), která je rizikovým faktorem dalších změn. Musí být normoalbuminurie
a intenzifikací terapeutických
postupů lze stav ledvin normalizovat.
2. Fáze renálních lézí, klinicky latentní
Může
být zvýšení GFR, je stále normoalbuminurie. Vyskytují se ale počínající histologické změny – zluštění BM,
mesangiální expanze.
3. Fáze incipientní nefropatie
V této fázi je již
mikroalbuminurie (20 % DM 1, 38 % DM2), není
proteinurie, může být zvýšení GFR. Při histologickém vyšetření se
nachází ztluštění BM mesangiální expanze.
4. Fáze manifestní nefropatie
Vyskytuje
se „makro“albuminurie (>300
mg/d), této hodnotě odpovídá výskyt proteinurie (>500 mg/d). Je vhodné laboratorně
posoudit selektivitu proteinurie.
V této fázi je již pokles GFR, který může dosáhnout průměrného
poklesu kolem 0,17 ml/s za rok (0,03-0,33
ml/s za rok).
5. Selhání ledvin
Tato
fáze vyžaduje komplexní diagnostiku u pacienta s renálním selháním
(metabolismus iontů včetně Ca/P, acidobazický metabolismus, funkce příštitných
tělísek, role vitaminu D, ukazatele červené krevní řady, ukazatele metabolismu
Fe, ukazatele nutričního stavu, TDM, monitorování kardiovaskulárního rizika a
kardiomyopatie, monitorování reziduálních funkcí ledvin, monitorování
imunitního stavu, monitorování infekčních komplikací a další).
Diabetická nefropatie DM 2. typu má jen v 25 % nálezy jako u DM 1. typu, obvykle je důsledkem
nedostatečné kompenzace diabetu, téměř vždy současně retinopatie. Asi 40 % má
jen mírné histologické změny s často hraničními renálními funkcemi. Asi 35
% má především tubulointersticiální změny, bez výrazného postižení glomerulů,
nebo je již přítomna globální glomeruloskleróza.
Stadia diabetické nefropatie podle standardu České diabetologické
společnosti (www.diab.cz)
|
Stadium |
Popis |
Roky trvání diabetu |
|
I |
Latentní a) hypertroficko hyperfunkční b) mikroskopických změn |
a) 0 – 2 b) 2 – 5 |
|
II |
Incipientní nefropatie a) reversibilní mikroalbuminurie b) persistentní mikroalbuminurie |
5 – 10 |
|
III |
Manifestní nefropatie |
10 – 15 |
|
IV |
Chronická renální insuficience |
17 a více |
Základní biochemická a laboratorní vyšetření u diabetické nefropatie
Základ tvoří odhad GFR (obvykle
ze sérové koncentrace kreatininu), stanovení mikroalbuminurie, resp.
proteinurie. Ostatní vyšetření zahrnují především chemické a morfologické vyšetření moče, určení
selektivity proteinurie, cystatin C, tubulární proteiny (alfa-1-mikroglobulin,
beta-2-mikroglobulin), mikrobiologické vyšetření, iontogram, PTH, vitamin D,
Ca, P, ABR, hemoglobin a další.
Mikroalbuminurie
Ve světle metaanalýzy Newmana a kolektivu (2004) je
mikroalbuminurie spojena se zvýšením řady rizik: relativní riziko celkové
mortality je 1,8x vyšší u pacientů s DM 1. typu a přítomnou mikroalbuminurií,
relativní riziko celkové mortality je 1,9x vyšší u pacientů s DM 2. typu a
přítomnou mikroalbuminurií, relativní riziko kardiovaskulární morbidity a
mortality je 2,0x vyšší u pacientů s DM 2. typu a přítomnou mikroalbuminurií a
relativní riziko konečného selhání ledvin je 3,6x vyšší u pacientů s DM 2. typu
a přítomnou mikroalbuminurií (Newman, 2005).
Mikroalbuminurie je proto
základním nástrojem, pro oddálení nástupu mikroalbuminurie nebo zpomalení
progrese je nutná důsledná kontrola glykemie (až k téměř fyziologické
koncentraci), restrikce příjmu proteinů a důsledná kontrola krevního tlaku
(inhibitory ACE, ARB, použití v kombinaci, navíc dochází ke snížení
výskytu redukce kardiovaskulárních příhod). Doporučuje se screening albuminurie
vyšetřením náhodného vzorku v poměru albumin/kreatinin, za pozitivní nález
mikroalbuminurie se považuje pozitivita 2 ze 3 vzorků v intervalu 3
– 6 měsíců, kriteria pozitivity mikroalbuminurie jsou nyní jednotná (www.cskb.cz, sekce doporučení). Recentní
stanovisko ADA (2011) tento postup petrifikuje.
Odhad GFR
Vyšetření eGFR je
v domácím stanovisku ČDS (až od fáze manifestní nefropatie) odlišné od
posledního doporučení ADA (2011) v tom smyslu, že eGFR je nutné stanovovat
bez ohledu na výskyt mikroalbuminurie (může být pokles GFR bez
mikroalbuminurie) a je vhodné požívat přístupy National Kidney Foundation (NKF,
www.kidney.org) včetně využití stadií
chronického onemocnění ledvin (5 stadií podle hodnoty eGFR). Za vhodnější
postup odhadu GFR pomocí rovnice MDRD než pomocí rovnice podle Cockcrofta a
Gaulta.
Doporučení pro diagnostiku a léčbu
diabetické nefropatie
Doporučení České lékařské společnosti Jana
Evangelisty Purkyně pro praktické lékaře „Diabetická nefropatie“, autorem je prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
(z roku 2002). V diagnostice je maximální pozornost věnována vyšetření
mikroalbuminurie. Standard České diabetologické společnosti obsahuje doporučení
ke stanovení mikroalbuminurie/proteinurie a zabývá se i doporučením kdy určovat
GFR (až ve stadiu manifestní nefropatie). Standards of medical
care in diabetes – 2011 Americké diabetologické asociace (ADA, Diabetes Care, 34, 2011,S11-S61)
předkládají v části věnující se diabetické nefropatii obecný cíl -
redukovat riziko nebo zpomalit progresi nefropatie a optimalizovat kontrolu
glykemie (váha důkazů A, tedy z velkých randomizovaných
studií). Screening je podle ADA třeba provádět pomocí a) stanovení albuminurie
1x ročně u diabetu 1. typu trvajícího 5 let a u všech diabetiků 2. typu od
stanovení diagnózy (váha důkazů E, tedy konsensus expertů), b) měření
koncentrace kreatininu v séru minimálně 1x ročně u všech dospělých s diabetem
bez ohledu na hodnotu albuminurie; přitom se má používat koncentrace kreatininu pro výpočet
eGFR a klasifikaci (váha důkazů E). Doporučení obsahuje rovněž stanovisko
k léčbě (terapie ACE
inhibitory, ARB, modifikace příjmu proteinů, stanovisko ke konzultacím
s nefrologem a podrobnosti k monitorování albuminurie a eGFR).
V tabulce jsou uvedena doporučení pro péči o diabetika
s chronickým onemocněním ledvin podle stanoviska ADA (2011).
|
eGFR ml . s-1 .
(1,73 m2)-1 |
Doporučení pro péči o diabetika s CKD |
|
Všichni pacienti |
stanovit sérový kreatininu, K+ a albuminurii 1x ročně |
|
0,75 – 1,00 |
předat nefrologovi, pokud je možné nediabetické onemocnění ledvin (DM
1 < 10 let, těžká proteinurie, abnormální
USG, hypertenze nereagující na léčbu, rychlý pokles GFR, patologický nález v
sedimentu) zvážit úpravu dávek léků monitorovat eGFR každých 6 měsíců monitorovat ionty, ABR,
hemoglobin, Ca, P, PTH minimálně 1x ročně zajistit dostatek vitaminu D zvážit měření kostní denzity konzultovat dietologa |
|
0,50 – 0,74 |
monitorovat eGFR každé 3 měsíce monitorovat ionty, ABR, Ca, P, PTH,
hemoglobin, albumin v séru a hmotnost každých 3 – 6 měsíců zvážit úpravu dávek léků |
|
< 0,50 |
předat nefrologovi |
Literatura
- Standards of
medical care in diabetes – 2011. ADA, Diabetes Care, 34, 2011,S11-S61
- Newman, D.J. et al.: Systematic review
on urine albumin testing for early detection of diabetic complications.
Health. Technology Assessment, 9, 2005, No. 30.
- Komers, R., Kvapil, M.: Diabetická
nefropatie. In: Praktická nefrologie, Praha, 2006
- Tesař, V.: Diabetická nefropatie,
standard ČLS JEP, 2002
- Standardy České diabetologické
společnosti (www.diab.cz)
- Standardy České společnosti klinické
biochemie (www.cskb.cz)
- Standardy ČLS JEP (www.cls.cz)
- Kanwar, Y.S. et al.: Diabetic
nephropathy: mechanisms of renal disease progression. Exp. Biol. Med, 233,
2008, č. 1, s. 4-11.
Další informace
Diabetes mellitus - diagnostika
Diabetes mellitus - klasifikace
Diabetes mellitus - komplikace
Diabetes mellitus - změny metabolismu
Mikroalbuminurie u diabetu 1. typu
Mikroalbuminurie u diabetu 2. typu
Glomerulární filtrace: rovnice MDRD
Antonín Jabor, 2011-05-27