Akutní renální selhání je stav spojený s rychlým snížením vylučovací schopnosti ledvin, kdy záhy dochází k oligurii (< 400 ml/den). Existuje však i neoligurická forma, anurie bývá spíše vzácná.

Akutní selhání ledvin je život ohrožující stav vyvolaný pestrými etiologickými faktory. Je třeba rozlišit mezi

akutním renálním selháním, kdy glomerulární filtrace klesá během několika hodin nebo dnů a
rychle progredujícím renálním selháním, kdy se filtrace postupně snižuje v časovém úseku několika týdnů až měsíců.

Příčiny jsou obou stavů rozdílné.

Akutní renální selhání začíná obvykle asymptomaticky a bývá často diagnostikováno až na základě laboratorního nálezu (zvýšení urey a kreatininu). Může komplikovat řadu onemocnění, zásadně je však třeba rozlišit 3 různé kategorie:

Prerenální - u stavů s omezením prokrvení ledvin = hypoperfúze, (asi 55 %), absolutní pokles efektivního průtoku krve ledvinou, větší ztráta krve, dehydratace (průjem, zvracení, renální ztráty, ztráty popálenou kůží, výrazným pocením), relativní pokles cirkulujícího objemu krve, neefektivní arteriální volum, městnavá srdeční vada, dysrytmie, sepse, jaterní selhání, blokáda přívodu krve k ledvině, bilaterální tromboembolizace renálních arterií, aneurysma a. renalis nebo aorty
Vlastní renální (poškození parenchymu ledvin; asi 40 %), vaskulární příčiny, postižení glomerulů, postižení tubulů, tubulointersticiální onemocnění, působení nefrotoxických látek
Postrenální (akutní uzávěr močových cest = obstrukční nefropatie; asi 5 %), obstrukce ureteru (oboustranný konkrement, nádor, koagulum, retroperitoneální fibróza), uzávěr uretry (prostatitis)

Prerenální, renální a postrenální selhání

Prerenální selhání	Hypovolémie	Přímé ztráty tekutin (GIT, ledvinami, krvácení), redistribuce tekutin
	Nízký srdeční výdej	Srdeční onemocnění z různých příčin (ischemická postižení, arytmie, chlopenní vady a další), plicní hypertenze, embolizace
	Změna cévní rezistence a změna perfúze ledvin	Systémová vazodilatace, renální vazokonstrikce, hepatorenální syndrom, terapie ACE inhibitory, hyperviskózní syndrom při myelomu
Renální selhání	Cévní neprůchodnost	Trombóza nebo embolizace arterií, trombóza žil
	Postižení glomerulů	Glomerulonefritidy, vaskulitidy, systémová onemocnění, hemolyticko-uremický syndrom
	Akutní tubulární nekróza	Při ischemii, při působení toxinů, při rhabdomyolýze
	Intersticiální nefritida	V rámci alergie na léky, při virových, bakteriálních a mykotických infekcích
	Tubulární obstrukce	Choroba z lehkých řetězců, precipitace léků a krystalů
	Akutní rejekce
Postrenální selhání	Ureter	Obstrukce konkrementem, kreavní sraženinou, komprese nebo obstrukce nádorem
	Močový měchýř	Hypertrofie nebo karcinom prostaty, konkrementy, nádory
	Uretra	Jizvy, nádorová ložiska

V ohrožení jsou zejména pacienti v intenzívní péči, kde se akutní selhání ledvin velmi často. Posuzovat frekvenci výskytu akutního selhání ledvin podle literárních údajů je obtížné, protože chyběla obecně akceptovaná definice. Teprve zavedení RIFLE klasifikace umožnilo posoudit výskyt akutního selhání ledvin u pacientů běžně přijímaných na jednotky intenzívní péče i na ostatní lůžková oddělení.

I když akutní renální selhání je reverzibilní situace, bývá relativně častou příčinou morbidity a mortality hospitalizovaných pacientů. Prerenální urémie jako funkční odpověď na hypoperfúzi ledvin se rychle upravuje po obnovení krevního zásobení ledviny a úpravě ultrafiltračního tlaku v glomerulech. Renální parenchym není poškozen. Nedojde-li však k nápravě a hypoperfúze přetrvává, vzniká ischémie ledvin s následným poškozením parenchymu a k přechodu do irreverzibilní vlastní renální formy (kupř. šoková ledvina při neupravené dehydrataci)

Laboratorní nálezy u akutního renálního selhání

Sérový kreatinin se zvyšuje u poškození parenchymu do 24 - 48 hod. U prerenálního selhání hodnoty kolísají. U ischemické nefropatie je vrchol 7. až 10. dne (stejně jako u tromboembolismu), ale návrat po odeznění ischemie je za dalších 7 - 14 dní, kdežto u tromboembolismu zvýšení přetrvává. U toxického poškození (kupř. cis-platinou) počáteční zvýšení, které trvá do 2. týdne, je pravděpodobně způsobeno nahromaděním nefrotoxické látky v buňkách, aniž by už došlo k jejich zjevnému poškození.
Hyperkaliémie, hyperfosfatémie, hyperurikémie, hypokalcémie a nález zvýšené CK-MM svědčí pro rhabdomyolýzu.
Hyperurikémie (> 900 µmol/l) spolu s hyperfosfatemií a zvýšením laktátdehydrogenázy ukazuje nejspíše na urátovou nefropatii.
Výrazná hyperkalemie může být jak příčinou tak důsledkem akutního renálního selhání. U oligoanurického selhání je vzestup plazmatického K+ o 0,5 mmol/l za den. Metabolická acidóza podporuje hyperkalémii vyplavováním K+ z buněk. Kalémie pod 6,0 mmol/l je obvykle asymptomatická.
Zvýšení anion gap a zvýšená hodnota osmolárního gap může znamenat otravu glykoly (Fridex).
Výrazná anemie v nepřítomnosti krvácení může být způsobena hemolýzou, thromboembolismem, mikroangiopatií nebo myelomem.
Systémová eosinofilie ukazuje na alergickou intersticiální nefritidu nebo polyarteritis nodosa
Snížený komplement (složky C3, C4) může být důsledkem vazby komplementu při poškození bazální membrány glomerulů protilátkou proti bazální membráně.
Zvýšení cirkulujících imunokomplexů ukazuje na imunokomplexovou glomerulopatii nebo vaskulitidu.

Základní měřitelné, akceptovatelné a prakticky využitelné markery renálních funkcí (podle kritického zhodnocení panelem AQQI v roce 2004) jsou uvedeny v tabulce:

Funkce, pro kterou je marker specifický	Měřitelný ukazatel	Poznámka
Glomerulární filtrace	Kreatinin v séru (plazmě), clearance kreatininu určená ve dvouhodinovém sběru, urea v séru (plazmě), clearance iohexolu, iopromidu, iothalamátu	Jako akceptovatelné, ale nevhodné pro praxi jsou hodnoceny: 24-hodinová clearance kreatininu, clearance inulinu, clearance ^99mTc-MAG3 a ⁵²Cr-EDTA. Clearance PAH nemá pro uvedený účel žádné opodstatnění.
Průtok krve ledvinou	Ultrazvukové metody	Jako akceptovatelné, ale nevhodné pro praxi jsou hodnoceny: angiografie, diluce indikátoru (termodiluce nebo PAH) a BOLD MRI.
Tubulární funkce	Diuréza, bilance vody (a iontů), chemické a morfologické vyšetření moče, frakční exkrece Na⁺, osmolalita v moči (případně v séru nebo plazmě), poměr močového a sérového (plazmatického) kreatininu	Tubulární proteiny jsou označeny jako neakceptovatelné i současně nevhodné pro praxi.

PAH = 4-aminohippurová kyselina (para-aminohippurová)

EDTA = ethylen-diamino-tetraoctová kyselina

BOLD MRI = Blood Oxygenation Level Dependent Magnetic Resonance Imaging

MAG3 = merkaptoacetyltriglycine (MAG-3)

Biochemická vyšetření v nefrologii, používaná při diagnostice a sledování akutního selhání ledvin

Skupina vyšetření	Jednotlivé analyty, testy a výpočty	Poznámky
Sérum, plazma	Kreatinin	Základní ukazatel, jeden z výchozích parametrů klasifikace RIFLE. Součást rovnic MDRD. Nezbytný pro výpočty odvozených renálních funkčních ukazatelů (frakční exkrece, indexy). Charakteristika poklesu filtrace, změny rychlé a paralelní s hemodynamickými funkcemi. Nejvyšší koncentrace za 3 – 5 dnů u postižení radiokontrastními látkami, za 7 – 10 dnů u ischemického postižení
	Urea v séru	Vyšší vzestup než vykazuje kreatinin v počátcích prerenálního selhání, význam pro vypočtené ukazatele diferenciální diagnostiky prerenálního a renálního selhání. Součást „dvou-„ a „tříparametrové“ MDRD rovnice.
	Cystatin C v plazmě	Může odrážet jemnější změny GFR než kreatinin; na druhé straně je vhodnější častější monitorování urey a kreatininu vzhledem k nenáročnosti stanovení. Může se zvyšovat dříve než ostatní biomarkery poklesu GFR.
	Na⁺	Základní ukazatel poměru mezi sodným kationtem a vodou. Součást výpočtu frakční exkrece sodného kationtu.
	K⁺, fosfáty, Ca²⁺	Významný vzestup u rhabdomyolýzy
	Urát	Významný vzestup u rhabdomyolýzy a u urátové nefropatie po efektivní protinádorové terapii
	CK (kreatinkináza)	Významný vzestup u rabdomyolýzy, vyšetření myoglobinu v séru má omezený význam
	Albumin	Základní ukazatel nutrice a jaterní proteosyntézy, stavu poolu albuminu v plazmě, distribuce albuminu a transportní kapacity pro léky a hormony. Součást „tříparametrové“ rovnice MDRD, součást prognostického skórovacího systému SHARF.
	Osmolalita	Význam pro vypočtené ukazatele diferenciální diagnostiky renálního a prerenálního selhání, použití pro porovnání měření a vypočtené osmolality (osmolal gap) při intoxikacích organickými látkami (methanol, ethanol, ethylénglykol)
Moč	Diuréza	Základní ukazatel, jeden z výchozích patametrů klasifikace RIFLE
	Na⁺	Pro diferenciální diagnostiku prerenálního a renálního selhání. Součást výpočtu frakční exkrece sodného kationtu.
	K⁺	Pro posouzení schopnosti ledvin regulovat homeostázu draselného kationtu
	Ca, P	Pro diferenciální diagnostiku
	Kreatinin	Pro výpočet frakčních exkrecí a případně clearance kreatininu (přednost mají krátké, např. dvouhodinové, sběry moče).
	Osmolalita	Pro výpočet frakčních exkrecí a dalších dopočtených ukazatelů
	Myoglobin	U rhabdomyolýzy
	Mikroalbuminurie	Doplňující vyšetření s cílem posoudit stav ledvin, časný marker postižení ledvin například u diabetu a hypertenzi.
	Tubulární indikátorové proteiny	Alfa-1—mikroglobulin, beta—2-mikroglobulin, N-acetylglukózaminidáza, Bence-Jonesova bílkovina (lehké řetězce), stanovení imunofixací moči nebo kvantitativně.
Močový sediment a chemické vyšetření moče	Hemoglobin	Při pátrání po možné rhabdomyolýze; myoglobin je detekčními proužky neodlišitelný od hemoglobinu, podezření na myoglobinurii zvyšuje nepřítomnost erytrocytů v moči (neplatí vždy)
	Válce	Hyalinní u prerenálního selhání, granulované u renálního selhání
	Renální tubulární buňky	Základní a specifický marker tubulárního poškození.
	Uráty	Akutní selhání ledvin po chemoterapii
	Oxalátové krystaly	Otrava etylénglykolem
	Erytrocyty, leukocyty	Renální selhání z různých příčin
	Proteiny	Renální selhání z různých příčin
Výpočty	Frakční exkrece	Nejdůležitější je frakční exkrece sodného kationtu (FENa) a frakční exkrece osmolální, pro diferenciální diagnostiku prerenálního a renálního selhání a určení typu diurézy. U pacientů léčených diuretiky se FENa nahrazuje výpočtem frakční exkrece urey.
Výpočty	Odhady glomerulární filtrace	Obvykle má přednost monitorování sérových koncentrací urey a kreatininu před odhady GFR, ať již jsou provedeny podle jakéhokoli postupu. Hodnocení GFR je ale na druhé straně součástí klasifikace RIFLE. Pokud se GFR odhaduje podle klasické clearance kreatininu, přednost mají dvouhodinové sběry moče.
Nové a perspektivní markery	Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)	Kidney Injury Molecule – 1, časný močový marker postižení tubulů
	Interleukin 18	Interleukin 18, nově studovaný marker, podílí se na imunitní reakci.
	NAG	N-acetyl-beta-D-glukózaminidáza
	Neutrophil gelatinase-associated lipocalin	Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
	další markery	Sodium/hydrogen exchanger isoform 3, matrix metalloproteinase 9, kidney injury molecule 3, cystein-rich protein 61

Další informace

Fyziologie a biochemie ledvin

Selhání ledvin u rabdomyolýzy

Akutní renální selhání u starších osob

Klinická biochemie v intenzivní péči

Jaroslav Masopust, Antonín Jabor

Selhání akutní renální

Prerenální, renální a postrenální selhání

Další informace