Refeeding syndrom

U nemocných v malnutrici může příliš rychlé a nadměrné zahájení realimentace enterální i parenterální vést k nežádoucímu tzv. „refeeding“ syndromu. Ohroženi jsou především nemocní chronicky podvyživení ve vyšším věku, s malignitami, střevními píštělemi a alkoholici.

Patofyziologie: během dlouhodobé proteinoenergetické malnutrice došlo k morfologickým i funkčním poruchám trávicího ústrojí a pankreatu. Atrofické změny střevní sliznice vedou k malabsorpci, zhoršuje se imunitní střevní odpověď a funkce slizniční bariéry. Při zahájení enterální výživy hrozí průjmy, dehydratace a prerenální azotemie. Patogenetickým mechanismem refeeding syndromu je intracelulární přesun K⁺, Mg⁺⁺ a fosfátů s poklesem jejich plazmatických hladin. Hrozí projevy deficitu thiaminu.

Hypofosfatémie je základním rysem. Během hladovění i katabolických stavů dochází ke ztrátě fosfátu z buněk. Následný vysoce kalorický příjem, zejména cukrů, uvolní inzulin a povede k přesunu fosfátů a glukózy do buněk. Vzniklá hypofosfatémie zhorší funkce neuromuskulární, vyvolá křeče a slabost kosterního svalstva. Postižení dechových svalů může vést k hypoventilaci až dechovému selhání. Může dojít k rabdomyolýze, trombocytopenii, zhoršení koagulace i funkce leukocytů. Objevují se mentální poruchy, zmatenost až koma.

Hypomagnezémie a hypokalémie vznikají z podobné příčiny jako předchozí porucha. Hrozí srdeční arytmie až zástava. Také z těchto důvodů vznikají neuromuskulární dysfunkce, jako slabost, parestézie, paralýzy, zmatenost, rabdomyolýza a deprese respirace.

Z deficitů vitaminů je nutno uvést především thiamin, který je při glykolýze rychle zkonzumován a hrozí mléčná acidóza. Dále může dojít k poklesu vylučování vody a natria, expanzi ECT a zvýšení hmotnosti. Retence tekutin zatěžuje oběh a u nemocných s poruchou srdečních funkcí hrozí selhání, na němž se podílí atrofie myokardu z předchozích hladovění. Jindy může v souvislosti s průjmy dojít k dehydrataci a prerenální azotemii.

Příznaky: jsou to poruchy kardiorespirační, gastrointestinální, neuromuskulární, renální a hematologické. Byly popsány výše u jednotlivých deficitů. V krajním případě je postižený ohrožen na životě.

Prevence a léčba: u ohrožených nemocných je nutné preventivně monitorovat bilanci tekutin, plazmatické i močové elektrolyty (Na⁺, K⁺, P, Mg²⁺, Ca²⁺), krevní plyny, dechové funkce, puls, oběh. Před zahájením nutriční podpory parenterální i enterální korigovat stav zavodnění i deficity iontů. Podat 50-250 mg thiaminu a v jeho zvýšené aplikaci pokračovat do stabilizace nemocného. Příjem energie zahájit maximálně s 50 % pozdější plné dávky živin. Další potřebné tekutiny a ionty infundovat odděleně. Příjem energie zahájit asi 20 kcal/h první den, postupně zvyšovat tak, aby během týdne byly pokrývány metabolické potřeby zcela. Přídavky K⁺ a P podle potřeby. Jestliže přes suplementaci se nedaří udržet fosfatémii v normě, zvyšovat i.v. dávky fosfátu na 40-80 mmol/d, dávky Mg²⁺ na 8-16 mmol/d a K⁺ na 80-120 mmol/d při monitorování sérových hladin. Opatrně se postupuje s přívodem Na⁺. Podle možnosti má být kontrolována tělesná hmotnost. Retence vody a Na⁺ má vést k redukci jejich příjmů. Při nutnosti diuretické léčby, je sledován event. vývoj deplece K⁺.

Tabulka 1. Laboratorní hodnoty u klinicky zdravých starších věkových kategorií (Tietz et. al. 1994)

Analyt	Metoda	Kontroly x±2s	60 – 90 let x±2s	≥ 90 let x±2s	počty vyšetřených
Analyt	Metoda	Kontroly x±2s	60 – 90 let x±2s	≥ 90 let x±2s	kontroly	60 - 90	≥90
Na⁺ mmol/l	Plamenová fotometrie	140 137 – 143	140 137 – 144		111	227
Na⁺ mmol/l	ISE^x	141 138 – 144		140 132 – 146	78		78
K⁺ mmol/l	Plamenová fotometrie	4,3 3,8 – 4,9	4,5 3,9 – 5,3		111	227
K⁺ mmol/l	ISE^x	4,3 3, – 4,8		4,4 3,6 – 5,5	78		71
Cl^-	Merkurimetricky thiokyanátem	? 98 – 106	103 98 – 107		141	223
Cl^-	Merkuri – 2,4,6-tri(2-piridyl)-5-triazin	? 98 – 107		104 98 – 111	78		73
pH	Potenciometrie	? 7,35 – 7,45	7,37 7,31 – 7,42	7,35 7,26–7,43	?	223	54
CO₂	Krezolová červeň	26 23 – 29	27 31 – 33		138	227
CO₂	Enzymaticky: oxidace NADH	25 20 – 29		26 20 – 29	111		76
Ca celkové mmol/l	o-kresolftalein komplexon	2,3 2,15 – 2,50	2,35 2,20 – 2,55	2,25 2,05–2,40	113	203	77
Ca²⁺ mmol/l	ISE^x	1,21	1,22	1,22	147	195	54
P mmol/l muži	Molybdenová modř	1,07 0,87 – 1,32	0,97 0,74 – 1,20	0,97 0,71–1,26	43	101	27
ženy	Molybdenová modř	1,07 0,84 – 1,29	1,10 0,90 – 1,29	1,10 0,81–1,36	70	123	48
Glykémie mmol/l	Hexokináza	5,1 4,3 – 5,8	5,3 4,6 – 6,4		139	189
Glykémie mmol/l	Glukózo-oxidáza	4,9		5,3	111		59
Urea mmol/l	o-ftalaldehyd	4,4 2,1 – 7,1	5,4 2,9 – 8,2	7,0 3,6 – 11,1	78	206	45
Kreatinin mmol/l muži	Jaffé	97 80 – 115	88 71 – 115	106 88 – 150	43	93	19
ženy	Jaffé	80 53 – 93	71 53 – 106	80 53 – 115	69	119	37
Osmolalita mmol/l	Kryoskopie	286 278 – 299	290 280 – 301	290 277 – 301	79	159	63
Celková bílkovina g/l	Biuret	70 63 – 78	69 62 – 77	68 60 – 80	111	226	79
Albumin g/l	Kinetická nefelometrie	41 34 – 48	40 32 – 46	36 29 – 45	63	170	66

Vysvětlivky:

ISE^x = ionselektivní elektrody. Pouze ve dvou případech (fosfát a kreatinin) je přihlédnuto k pohlaví, u ostatních analytů jsou hodnoty pro muže a ženy uváděny bez rozdílu. U pěti analytů (Na⁺, K⁺, Cl^-, CO₂, glykémie) byly pro porovnání věkové kategorie 60-90 let a ≥90 let se soubory mladých kontrolních osob užity různé metody. Proto jsou zjištěné hodnoty prezentovány vždy odděleně ve dvojicích kontroly – daná věková kategorie. kde je u počtu vyšetřených „?“ údaj nebyl uveden.

Další informace

Klinická biochemie u starších osob

Antonín Kazda

Recenze Antonín Jabor

Refeending syndrom u starších osob