Onemocnění jícnu - nejčastějšími projevy poruch motility zažívacího traktu v oblasti jícnu a oblasti přechodu jícen – žaludek je dysfagie, odynofagie, foetor ex ore, regurgitace, pyrózu, ruktus, krvácení a bolesti na hrudi nekardiálního původu.
Poruchy motility jícnu způsobuje celá řada chorobných stavů. Navíc se uvádí, že v populaci starší 70 let se s těmito projevy setkáváme až u 70 % lidí. Jedná se o poruchu pasáže potravy z ústní dutiny do žaludku. Může se jednat o postižení jícnu samotného, či o onemocnění topograficky blízkých orgánů krku, mezihrudí (mediastina) a bránice. K nejčastějším onemocněním v gastroenterologických ambulancích patří: achalázie, spazmy jícnu, jícnové divertikly, ezofagitidy nerefluxního původu, hiátové hernie, neoplazie a refluxní onemocnění jícnu.
Dysfagie – porucha pasáže potravy mezi dutinou ústní a žaludkem. Lze ji rozdělit na horní – orofaryngeální (poruchy posunu sousta mezi dutinou ústní a jícnem) a dolní – tzv. jícnová dysfagie (porucha pasáže jícnem do žaludku).
Odynafagie – bolestivé vnímání pasáže potravy jícnem do žaludku.
Foetor ex ore – obecně nepříjemný zápach z úst, jehož příčinou mohou být na úrovni dutiny ústní (záněty, karies, mykózy), na úrovni jícnu a kardie (poruchy motility dolního svěrače s regurgitací natrávené potravy). Někdy se užívá termínu halitace ve smyslu dysmotility terminálního jícnu a kardie a foetor ex ore se vztahuje pouze k dutině ústní.
Regurgitace – nefyziologický posun obsahu žaludku (natrávená potrava, trávicí šťávy) do jícnu.
Ruminace – patologický posun obsahu žaludku až do dutiny ústní. Oba děje (regurgitace i ruminace) jsou více podmíněny poruchou žaludku a kardie, než vlastní dysmotilitou jícnu.
Pyróza – pálivý pocit za hrudní kostí s možnosti vyzařování bolesti do prekordia, zad, do krku.
Ruktus (říhání) - je pojistným fyziologickým mechanizmem, regulujícím velikost žaludeční bubliny. Za chorobný projev se spíše považuje nemožnost odříhnutí.
Krvácení různé závažnosti, dle vyvolávající příčiny (refluxní i nerefluxní ezofagitidy, jícnové varixy, peptické léze, divertikly) s možností rozvoje anemie.
Bolesti na hrudi nekardiálního původu v oblasti svěračů ezofago-gastro-duodena (EGD), ale i k poruchám tonu, peristaltiky a evakuace (vyprazdňování) po celé délce zažívací trubice. Diagnostikou změn motility je možné dospět k orientační klasifikaci poruch označovaných jako „hyperstenické“ a „hypostenické“. Ty to termíny jsou dnes používány ve vztahu k poruše motility (hlavně v oblasti tonu), nikoli k poruše sekrece.
Rigorózní dělení poruch motility (dystonií a dyskinéz) na primární a sekundární je proto velmi křehké a zatím zřejmě málo precedentní. Specializovanými vyšetřovacími metodami (manometrie, rtg, endoskopie, ultrazvukové a izotopové metody) lze u nemocných s funkčními poruchami prokázat odchylky od normy, avšak jednoznačné výsledky, sjednocující výklad těchto odchylek jenom na bázi motility, se zcela „nepovedlo“ prezentovat.
Achalázie jsou skupinou onemocnění, kdy se jedná o významnou poruchou motility jícnu – jde o funkční onemocnění celého jícnu s úbytkem až ztrátou propulzivní aktivity (peristaltiky) jícnu, s poruchou relaxace dolního jícnového svěrače a s postupnou prestenotickou dilatací jícnu. Příčinou je postgangliová denervace hladké svaloviny jícnu se sníženým počtem myenterických gangliových buněk. Onemocnění patří mezi neuromuskulární nemoci, přičemž porucha motility se projevuje dysfagií, regurgitací, retrosternální bolestí, kašlem, aspirační bronchopneumonií. Achalázie nediagnostikované a neléčené se komplikují často plicní intersticiální fibrózou, stagnační ezofagitídou, ve stadiu pokročilých změn až vznikem spinocelulárního karcinomu.
Pro stanovení diagnózy využíváme endoskopické vyšetření s odběrem tkáňových histologických vzorků, rtg vyšetření, manometrii jícnu a další vyšetření zaměřená na motilitu jícnu.
Režimová opatření ve smyslu změny objemu, konzistence a dráždivosti potravy mají v rámci kauzální léčby jenom omezený význam, jsou vynucena motilitním dyskomfortem (subjektivně různě intenzivně vnímanou poruchou pasáže potravy jícnem) a podílejí se spíše na prevenci malnutrice a vzniku komplikací tohoto onemocnění. Ve snaze o léčbu se potkáváme s nízkým účinkem medikamentózní terapie. Volíme endoskopickou aplikaci botulotoxinu do dolního jícnového svěrače s účinkem až v 90 %, pneumatickou dilataci; při jejich neúspěchu se provádí léčba chirurgická, spočívající v myotomii.
Refluxní onemocnění jícnu jsou způsobena poklesem tonu dolního svěrače jícnu a inkompetencí antirefluxního anatomického mechanizmu kardie s masivním pH-agresivním (kyselým, nebo alkalickým) gastroezofageálním reflexem.
Častý je souběh s fixovanou, nebo skluznou hiátovou axiální hernií.
Hlavním klinickým příznakem je pyróza (pálení žáhy), palčivá bolest za hrudní kostí – po tučných, kořeněných a sladkých jídlech, alkoholických nápojích, nadměrném kouření. K dalším příznakům řadíme jícnové (dolní) dysfagie, odynofagie, regurgitace, noční mikroaspirace (provokující tzv. ranní chrapot až respirační potíže typu astmatických ekvivalentů), nauzeu (nevolnost) a zvracení. Tyto potíže jsou provokovány mimo jiné i polohou v předklonu, vleže a činnostmi, které jsou spojeny se zvyšováním napětí břišní stěny (tzv. břišní lis). K atypickým příznakům se pak řadí časté bolesti v krku, pocity plného hrdla, chronický kašel, otalgie – zejména u dětí.
Neléčené refluxní potíže mohou vést po určité době až k těžkým peptickým projevům, erozím, fisuracím a vředům (Baretův jícen) spojených s možností různě závažné hemoragie a stenóz. V popředí stojí nebezpečí vzniku těžkých dysplastických a metaplastických změn sliznice s možným rozvojem karcinomu jícnu. Dalšími možnými projevy jsou – eroze skloviny zubů, refluxní laryngitída, u dětí otitis media, centrální bolesti na hrudníku (podle intenzity simulující až ischemické bolesti při postižení myokardu), reflexní bradykardie a synkopy.
Pro stanovení diagnózy se využívá endoskopické vyšetření s odběry tkáňových vzorků k histologickému vyšetření, rtg a izotopové vyšetření; k průkazu přítomnosti gastroesofageálního reflexu pak také pH-metrie a manometrie jícnu.
Režimová opatření - vyloučení zvýšeného nitrobřišního tlaku (zvedání těžkých předmětů, ale i intenzivní tlačení na stolici, tedy i všechna opatření k prevenci obstipace), po jídle se vyhýbáme nadměrné fyzické zátěži a anatomicky nevýhodné polohy v leže a v předklonu.
Nutriční doporučení - vyloučení ostrých, pikantních, nadýmavých, sladkých a kynutých jídel, černé kávy, alkoholu. Důležité je nepřeplňovat GIT nadměrným objemem potravy. Výrazně omezíme sacharidy a lipidy při zvýšené potřebě proteinů: 1–1,2 g/kg/den. Současně vynecháme potraviny individuálně hůře snášené. Vedle již zmíněné kávy omezíme i další nápoje, obsahující kofein a tein – Coca-colu, silný čaj, nápoje sycené oxidem uhličitým. Vyhýbáme se výrazně chladným i horkým jídlům a nápojům. U nemocných s nadváhou redukujeme hmotnost (v mnoha případech pokles hmotnosti výrazně snížuje obtíže). Denní příjem potravy dělíme do 5–6 menších porcí. Ve fázi akutních potíží (zánětu) upřednostňujeme tekuté a polotuhou a kašovitou stravu a stravu ve formě pyré. Vhodně doplňujeme příjem vitaminů rozpustných ve vodě a dostatečný příjem vápníku a to v každé fázi onemocnění. Doporučujeme omezit kouření a požívání alkoholických nápojů.
Medikamentózní léčba: podáváme depresory žaludeční sekrece typu blokátorů protonové pumpy, blokátorů H2-receptorů, prokinetika, antacida. Při neúspěchu konzervativní léčby jsou pacienti indikováni k chirurgické antireflexní léčbě.
Z dalších příčin poruch motility jícnu nutno pro ucelenější přehled uvést i poruchy vznikající i u dalších onemocnění (Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba, roztroušená skleróza, Wilsonova choroba, progresivní paralýza, myastenia gravis, poly- a dermatomyositida, tumory jícnu i mozku, divertikl jícnu, alkoholické a diabetické neuropatie). Poruchy motility jícnu trápí nemalé procento nemocných. Jsou příčinou nejenom nespecifických, ale i typických symptomů charakterizující tato onemocnění.
Literatura
8. Renz-Polster H, Braun J. Basislehrbuch Innere Medizin. München, Urban & Fischer: 2001: 1216 s.
Další informace:
Fyziologie gastrointestinálního traktu
Peter Hegyi
Zdeněk Wilhelm