Tyreotoxikóza v těhotenství má jako nejčastější příčinu přechodnou těhotenskou tyreotoxikózu a tyreotoxikózu Gravesova-Basedowova typu (GB typu). Ostatní příčiny tyreotoxikózy jsou stejné jako v ostatní populaci (toxický adenom, multinodulární toxická struma, subakutní nebo silentní tyreoiditida, jódem indukovaná tyreotoxikóza, thyreotoxicosis factitia), ale v těhotenství extrémně vzácné.
Anamnestická data a fyzikální nález hypertyreózy v těhotenství jsou stejné jako netěhotných, rozpoznání je těžší pro podobnost příznaků tyreotoxikózy a normálního těhotenství (únava, palpitace, intolerance tepla). Užitečným příznakem je ztráta váhy a nebo nedostatečné přibývání na váze přes zvýšenou chuť k jídlu. U hyperemesis gravidarum s váhovým úbytkem je třeba vždy vyloučit tyreotoxikózu. Laboratorní údaje zahrnují supresi TSH, elevaci fT4 a/nebo zvýšení fT3. V 1. trimestru v době vrcholné produkce choriového gonadotropinu (hCG) může být TSH přechodně suprimováno u 10-20% eutyreoidních žen.
Přechodná těhotenská tyreotoxikóza je způsobená přímou stimulací štítné žlázy vlivem hCG, vyskytuje se u 3% evropských žen a u 11% asijských žen. Jedná se (jak již vyplývá z názvu) o přechodnou formu tyreotoxikózy, která se vyskytuje v první polovině gravidity, nemá autoimunitní etiologii a není spojena se zhoršenou prognózou pro matku ani pro plod. Přechodnou těhotenskou toxikózu je třeba odlišit od tyreotoxikózy GB typu, protože se liší jejich průběh, následky pro plod, léčba a sledování. Je prokázána korelace mezi laboratorními známkami hypertyreózy, koncentrací hCG a těžkým zvracením. V nejtěžších případech v přítomnosti dehydratace a ketózy je možno podat tyreostatickou léčbu, dále je třeba doplnit tekutiny, možné je po krátkou dobu podávat beta blokátory. V lehčích případech tato porucha nemusí být vůbec rozpoznána, tedy nevyžaduje ani žádnou léčbu. Hypertyreóza bývá popisována u žen s hydatidiformní molou, chirurgické odstranění moly vede k ústupu hypertyreózy. Předoperačně se podávají beta blokátory, kalium jodid a tyreostatická léčba.
Nedostatečně kontrolovaná GB toxikóza v těhotenství může být komplikována preeklampsií, potratem, předčasným porodem, abrupcí placenty, malformacemi a nízkou porodní váhou plodu. Možné je i srdeční selhání a nebo tyreotoxická krize matky. Dítě je ohroženo neonatální hypertyreózou, nezralostí, intrauterinní růstovou retardací. Potrat či úmrtí dítěte jsou prokázány u 5,6% a jiné fetální a neonatální abnormality v dalších 5 % případů (Hamburger 1992). Tam, kde je diagnóza stanovena správně a včas, léčba je ihned zahájena, prognóza pro matku i plod je výborná.
U nemocných s anamnézou tyreotoxikózy GB typu mohou protilátky proti TSH receptoru zůstat zvýšené i po předchozí tyreoidektomii nebo po předchozí ablaci štítné žlázy radiojodem nebo po léčbě tyreostatiky i několik let před otěhotněním. Proto je třeba u těchto žen stanovit protilátky proti TSH receptoru hned zpočátku gravidity, případně provést druhé stanovení v 6. měsíci těhotenství. Pokud protilátky podstatně neklesnou v druhém trimestru, je třeba zvážit možnost fetální hypertyreózy aktivně po ní ve spolupráci s gynekologem pátrat..
Tyreotoxikóza GB typu má tendenci se v průběhu těhotenství zmírňovat. Mezi důvody tohoto zmírnění patří změny imunitního systému v těhotenství (snížení protilátek proti TSH receptoru a změny protilátek ze stimulujících na blokující. Blokující protilátky mohou dokonce vést k vývoji hypotyreózy v těhotenství. Tyto protilátky procházejí placentou a jejich přítomnost u fétu je možno je prokázat chordocentézou), dále zvýšená vazebná kapacita bílkovin a ztráty jódu způsobené zvýšenou ledvinou clearance jódu. Tedy relativní jodový deficit může být výhodný pro těhotné ženy s tyreotoxikózou GB typu.
Nemocné s tyreotoxikózou GB typu by měly být léčeny výhradně tyreostatiky, pokud tíže onemocnění nebo vedlejší účinky medikamentózní léčby nebo špatná compliance těhotné neoprávní chirurgické řešení. Pro chirurgický výkon je optimální druhý trimestr. Po tyroidektomii se zahájí substituční léčbu levothyroxinenem v dávce 2,2 µg/kg. Tyreostatika se podávají v minimální dávce, která ještě udrží eutyreózu a pokud je to možné, vysazují se co nejdříve, nejčastěji mezi 4. až -6. měsícem těhotenství. Je-li fT4 v séru matky udržován v horní třetině normálního rozmezí, tyroxin novorozence zůstává v normě, naopak, je-li mateřský fT4 udržován v dolní třetině normálních hodnot, mnoho novorozenců má sníženou hladinu tyroxinu. Všechna tyreostatika prostupují placentou a proto mohou ovlivnit funkci štítné žlázy plodu. Podle posledních studií není rozdíl mezi transplacentárním přechodem propylthiouracylu (PTU) a metimazolu (MMI), ovšem PTU je více vázán na bílkoviny séra. V literatuře je popisována metimazolová embryopatie, která zahrnuje aplasia cutis, choanální atrezii, trachoesofageální píštěl, hypoplazii nostril, obličejové anomálnie a psychomotorické opoždění. Nebyla sice prokázána přímá souvislost těchto anomálií s užíváním MMI, ale na druhou stranu není hlášen žádný případ aplasia cutis ani jiných kongenitálních anomálií ve spojení s léčbou PTU v těhotenství. PTU je tedy lékem první volby pro léčbu tyreotoxikózy v těhotenství, Carbimazol a MMI zůstávají rozumným lékem druhé linie v případě alergické reakce, intolerance nebo špatné odpovědi na PTU (12). Je-li pacientka léčena MMI před otěhotněním, je rozumné ji převést na PTU před plánovou koncepcí a nebo po zjištění těhotenství. Léčbu tyreotoxikózy je možno začít 300 mg PTU rozděleně ve 3 denních dávkách, nižší dávku použijeme u mírnějších případů tyreotoxikózy. Přetrvává-li těžká tyreotoxikóza (důvodem může být špatná compliance a také změněná farmakokinetika PTU v těhotenství) je možno použít dávku až 600 – 800 mg PTU denně(13). Dávku PTU pak upravujeme podle potřeby. Zmírnění tyreotoxikózy v těhotenství často umožní ve 2. trimestru i úplné vysazení tyreostatika. Nuté je ovšem sledování ženy po porodu (častá exacerbace tyreotoxkózy). Kombinovaná léčba tyreostatiky a levotyroxinem je v těhotenství nevhodná, protože přechod tyreostatik placentou oproti tyroxinu je relativně vysoký.
Jedná se o vzácné onemocnění vzniklé transplacentárním přechodem protilátek proti TSH receptoru (stimulujících) z matky do krevního oběhu dítěte. Vede k těžké poruše intrauterinního vývoje plodu. Narozené děti mají nízkou porodní váhu, tachykardii, těžké hepatopatie až jaterní selhání.
CAVE! Toto onemocnění se může vyskytnout i u žen po totální strumektomií pro GB toxikózu, protože protilátky trvale perzistují v krevním oběhu.
Fyziologie gravidity a vývoj plodu
Gravidita: Protokol vyšetření štítné žlázy