Změny funkce štítné
žlázy v graviditě vedou ke
zvýšenému obratu hormonů štítné žlázy. Jsou vyvolány:
Poruchy štítné žlázy
jsou nejčastěji se vyskytující endokrinopatií v těhotenství.
Vývoj štítné
žlázy plodu začíná až v závěru 1. trimestru, fetální folikuly a syntéza tyroxinu se dají prokázat
už v 10. - 12. týdnu těhotenství.
Ve stejné době se vyvíjí osa
hypotalamus – hypofýza. Sekrece
tyroxinu začíná v 18. - 20. týdnu těhotenství . Koncentrace fetálního TBG a
tyroxinu postupně stoupá do 35. až 37. týdne. Placenta není zcela
nepropustná pro jodotyroniny, určité množství tyroxinu a trijotyroninu v průběhu celého těhotenství od matky
k plodu přechází (děti s agenezí štítné žlázy mají při narození
měřitelné tyreoidální hormony v amniové
tekutině a pupečníkové krvi). Imunoglobuliny placentou procházejí. Jód placentou přechází a je
v ní aktivně koncentrován. Tyreotropin (TSH) placentou pravděpodobně
neprochází a nebyla prokázána korelace mezi TSH u matky a u plodu.
Potřeba tyreoidálních
hormonů v graviditě roste, což je důsledkem transplacentárního přenosu hormonů štítné žlázy matky, zvýšeným
obratem tyroxinu (zejména vlivem zvýšené aktivity placentární monodejodázy III.
typu a zvýšenou hladinou tyroxin- binding globulinu (TBG). Štítná žláza zdravé
těhotné ženy s dostatečným příjmem jódu se na tyto požadavky adaptuje a je
schopna novou rovnováhu udržet do
porodu. Nedojde k tomu v případě porušené funkční kapacity. Funkční
kapacita je porušena u žen s
nedostatečným příjmem jódu a u žen
s asymptomatickou autoimunitní tyreoiditidou nebo preexistující
hypotyreózou.
Koncentrace TBG
v plazmě začíná vlivem estrogenů stoupat mezi 6.-10. týdnem
těhotenství, vrcholu dosahuje v polovině těhotenství a přetrvává
zvýšená do konce těhotenství. Hladina TBG je zvýšena dvoj- až trojnásobně
proti hodnotám netěhotných žen a je provázena vzestupem koncentrace
celkového tyroxinu (TT4) a celkového
trijodotyroninu (TT3) a poklesem koncentrace volného tyroxinu (fT4) a volného
trijodotyroninu (fT3). Tento pokles je
provázen zpětnovazebnou stimulací osy hypofýza – štítná žláza (3). U zdravých těhotných žen s dostatečným
příjmem jódu je pokles volných hormonů
hraniční (o 10 – 15 %), ale tento
pokles je mnohem více vyjádřený u žen
s nedostatečným příjmem jódu.
Choriový gonadotropin
(hCG) má přímý stimulační efekt na mateřskou štítnou žlázu. U většiny
normálních těhotenství je tento vliv štítnou žlázu mírný, krátkodobý, rutinně jej nezachytíme. Sérová hladina hCG
dosahuje svého maxima na konci prvního
trimestru (8. až 14. týden těhotenství) a ovlivňuje i osu hypofýza – štítná
žláza. Přibližně u 20% těhotenství může
způsobit supresi TSH a až u 2% těhotenství může dokonce vést
k přechodné těhotenské tyreotoxikóze . Od 14. týdne těhotenství až do porodu dochází
k mírnému vzestupu TSH, tento vzestup nezávisí na přívodu jódu (4).
Aktivita monodejodázy
II. typu zůstává nezměněna.
V placentě je přítomna
monodejodáza II. typu (jako substrát preferuje tyroxin a reverzní
trijodotyronin) a může představovat homeostatický mechanizmus pro udržení
placentární produkce trijodotyroninu v
případě mateřské hypotyroxinemie. V placentě je ve velkém množství
obsažena také monodejodáza III. typu (konvertuje T4 na reverzní
trijodotyronin a T3 na dijodotyronin),
zřejmě je zodpovědná za nízkou hladinu
T3 a vysokou hladinu rT3 charakteristickou pro
metabolizmus hormonů štítné žlázy u plodu (5) Tabulka 1.
Změny
funkce ledvin v graviditě vedou ke zvýšení glomerulární filtrace, tím
stoupá renální clearance jódu a
následkem je zvýšená exkrece jódu do moči. Mateřský jód je dále
snižován přechodem jódu a jodotyroninů placentou k plodu. V oblastech
s dostatečným příjmem jódu nárůst objemu štítné žlázy popsaný mezi prvním a
třetím trimestrem byl 10 – 15 % (tento nárůst může způsoben zvýšeným prokrvením
štítné žlázy v těhotenství).
V oblastech s nedostatečným příjmem jódu se nárůst objemu štítné žlázy pohyboval mezi 16 a 31 %
v průměru. Tento nárůst byl pozorován u většiny zdravých těhotných žen a
probíhal postupně během těhotenství. Rozvoj strumy v
graviditě je relativně častým komplikujícím problémem.
Změny podmíněné změnami
v imunitním systému
Těhotenství má hluboký vliv na
imunitní systém. Vysoká koncentrace estrogenů v graviditě přispívá k poklesu autoprotilátek, který je
pozorován u všech autoimunitních onemocnění, tedy i u žen s autoimunitním
postižením štítné žlázy a dále je popisován
sklon k Th2 odpovědi. V měsících po porodu naopak u většiny
žen stoupá produkce autoprotilátek a dochází k exacerbaci autoimunitních onemocnění, včetně
autoimunitních tyreoiditid. Podle
většiny studií koncentrace IgG a autoprotilátek vzrůstají v 6. měsíci po porodu nad úroveň před
otěhotněním jako projev nespecifické imunitní stimulace.
Změny populací
lymfocytů u těhotných pacientek s přítomnými nebo nepřítomnými
protilátkami proti štítné žláze se projevují snížením CD4+ a zvýšení CD8+ T
buněk u všech pacientek a snížením CD29+/CD45RA+ poměru po porodu u všech
pacientek. U nemocných s vývojem poporodní tyreoiditidy jsou
antityreoidální protilátky vyšší v průběhu těhotenství a po porodu a je
rovněž zvýšená prevalence HLA DR3+ antigenu.
Tyreopatie v graviditě lze rozdělit například podle následujícího schématu: