Aminokyseliny z hlediska nutriční farmakologie představují skupinu energetických substrátů s efektivním vlivem na metabolismus, kdy řada vlivů byla popsána v posledních letech nebo se dosud studuje. Roztoky dosud podávaných aminokyselin byly vyvinuty tak, aby nevyvolávaly větší abnormality hladin aminokyselin v plazmě. Je rozvíjena tzv. nutriční farmakologie, kdy je zkoumáno i farmakologické působení jednotlivých aminokyselin i dalších komponent (mastné kyseliny). Sem patří již delší dobu k tomuto účelu užívané větvené aminokyseliny

podávané zejména u jaterního selhání, jehož cílem není dosažení normálních, ale vysokých hladin těchto aminokyselin. Mnohé přípravky byly proti původním obohaceny o větvené aminokyseliny, které tvoří 20-25 % podíl aminokyselin v jejich standardních roztocích. Vznikly však diskuse kolem jejich vyšších koncentrací. Američtí autoři začali doporučovat vzhledem k jejich významu v metabolismu u sepse pro pozitivní vliv na retenci dusíku, imunní funkce, úpravu plazmatických i viscerálních bílkovin, podíly větvených aminokyselin dosahující 30, 40 - 50 % z celkového množství aminokyselin. Evropští autoři většinou odmítli tak vysoké koncentrace větvených aminokyselin s tím, že jsou v intracelulární tekutině stejně zvýšeny a že k jejich poklesu dochází až v hypodynamickém stadiu sepse, kdy je nutno stejně parenterální výživu přerušit a pečovat o vitální funkce. Další důvody byly, že po i.v. přívodu jsou větvené aminokyseliny zpomaleně eliminovány, že roztoky bez zvýšeného podílu větvených aminokyselin vedou k lepší retenci dusíku a že roztoky s větvenými aminokyselinami nad 30 % nevedly ke zlepšení prognózy či ke snížení počtu komplikací. Infuze aminokyselin (93 g/6 h) s 88 % podílem větvených aminokyselin vedly v pooperačním období (koronární bypass) ke zvýšení základního energetického výdeje (ZEV) o 47 %, zatímco infuze aminokyselin (120 g/6 h) s 20 % podílem větvených aminokyselin zvýšily ZEV jen o 28 %. V současné literatuře se setkáváme s kladným hodnocením roztoků s vysokou koncentrací větvených aminokyselin a v široké klinické praxi s jejich používáním. V metabolicky dekompenzované sepsi jsou některými autory doporučovány roztoky aminokyselin s podílem větvených aminokyselin 60 - 70 % (3). Tuzemský výrobce infúzních roztoků aminokyselin nabízí přípravek Neonutrin Intensive 10 %, v němž se na skladbě aminokyselin podílejí 38 % větvené aminokyseliny (Infuzia Hořátev).

Z důvodů farmakologického účinku jsou zkoumány i další aminokyseliny, především

z hlediska modulace imunitních funkcí organismu a dále jsou předmětem zájmu

Hlediska na metabolickou podporu se mění s průběhem systémové zánětlivé odpovědi i s vývojem víceorgánového funkčního selhání. Obecně po přijetí k intenzivní léčbě krátce po traumatu, kdy je nemocný ve fázi deprese metabolismu, má přednost úprava poruch vodního a iontového hospodářství. Po přechodu do fáze hypermetabolismu, tj. za 8 - 24 hodin, je vhodná podpora imunitního systému, kdy někteří autoři doporučují zahájit i přívod aminokyselin včetně přídavku glutaminu, jehož deplece vzniká rychle. Úplná parenterální výživa může být v této fázi škodlivá a je vhodné ji o 2 - 3 dny odložit. Teprve v pozdější hypermetabolické fázi (1) je doporučována nutriční podpora s obsahem 0,6 - 1,0 g aminokyselin a krytí základního energetického výdeje (ZEV). Vyšší dávkování živin nevede k šetření tělesnými bílkovinami. Přídavek glutaminu nebo 2-oxoglutarátu usnadňuje produkci substrátů aminokyselin a zmírní ztráty svalových bílkovin. Teprve když nemocný již není septický, resp. hypermetabolický, nebo když je v malnutrici, stává se vhodná nutriční podpora nad zmíněné základní potřeby. Celkové množství aminokyselin, resp. bílkovin, nemá překročit 1,5 - 2,0 g/kg a den, doporučování vyšších dávek je spíše výjimečné.

Aminokyseliny jako součást imunonutrice

· Vztah aminokyselin k imunitní odpovědi organismu: je prokazována úloha glutaminu, argininu i taurinu při zvýšení aktivity imunitního systému.

· Vztah aminokyselin obsahujících síru k volným radikálům: cystein a methionin jsou významné pro syntézu glutathionu (obsahuje glycin, glutamin a cystein). Aminokyseliny obsahující S jsou také součástí metalothioneinu (obsahuje cystein, methionin, glycin a serin) i řady dalších reaktantů akutní fáze, v nichž tvoří obsah těchto aminokyselin až 25 %.

· V klinické praxi si z hlediska imunomodulačních efektů získal největší popularitu arginin. Proto je arginin spolu s omega-3-mastnými kyselinami a nukleotidy součástí přípravku pro enterální imunonutrici Impact (Novartis Nutrition). K imunomodulačním přípravkům se řadí i Nutricomp immun (Braun) s vyváženým poměrem omega-3 a omega-6 mastných kyselin a nukleotidy a s přídavkem glutaminu, zatímco Supportan (Fresenius) obsahuje omega-3 mastné kyseliny a nukleotidy. Posledně jmenované přípravky arginin neobsahují.

· Např. bylo sledováno 101 nemocných na JIP, z toho 50 dostávalo během prvních 72 hodin pobytu na oddělení imunonutrici ve formě Impactu a 51 kontrolních osob dostávalo isokalorickou výživu se stejným obsahem dusíku. V obou skupinách byla stejná mortalita a to přesto, že ve skupině s imunonutricí bylo významně vyšší skóre APACHE II. Ve skupině s imunonutricí se významně snížila doba, kdy byla nutná umělá plicní ventilace i délka pobytu v nemocnici u přežívajících.

· V další práci byli sledováni nemocní po traumatech. První skupina, 16 osob, dostávala imunonutrici s Impactem. Druhá dostávala isokalorickou výživu se stejným obsahem dusíku. S enterální výživou se začínalo 2 den po traumatu a trvala do 8. dne. Ve skupině s imunonutricí byl významně nižší výskyt syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) i frekvence víceorgánového funkčního selhání. Nebyla kratší doba hospitalizace ani nižší mortalita, ale v jednotlivých dnech byl významně nižší C-reaktivní protein. a fibrinogen.

Literatura

· Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: A prospective, randomized, double-blind controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Crit. Care Med., 26, 1998, č. 7, s. 1164-1172.

· Brodanová M., Anděl M.: Infúzní terapie, parenterální a enterální výživa. Praha, Grada, 1994, s. 100-104.

· Brocker P., Vellas B., Albarede J.L. et al.: A two-centre, randomized, double-blind trial of ornithine oxoglutarate in 194 elderly, ambulatory, convalescent subjects. Age and Ageing, 23, 1994, s. 303-306.

· Brodanová M., Anděl M.: Infúzní terapie, parenterální a enterální výživa. Praha, Grada, 1994, s. 100-104.

· Evoy D., Lieberman M.D., Fahey T.J. et al.: Immunonutrition: The role of arginin. Nutrition, 14, 1998, č. 7/8, s. 611-617.

· Fürst P.: Clinical nutrition: Its critical future – New strategies. Budapest, ESPEN 1994, s. 12-16.

· Mattox T. W., Teasley-Strasburg K.M.: Brief communication: Clinical experience with high branched parenteral nutrition. J. Amer. Coll. Nutr., 11, 1992, č. 1, s. 22-25.

· Pitkänen O., Takala J., Pöyhönen M., Kari A.: Branched-chain and mixed amino acid solutions and thermogenesis is postoperative patients. Nutrition, 10, 1994, č.2, s. 132-137.

· Redmond H.P., Stapleton P.P., Néary P. et al.: Immunonutrition: the role of taurine. Nutrition, 14, 1998, č. 7/8, s. 599-604.

· Weimann A., Bastian L., Bischoff W. E. et al.: Influence of arginine, omega-3 fatty acids and nucleotide-supplemented enteral support on systemic inflamatory response syndrome and multiple organ failure in patients after severe trauma. Nutrition, 14, 1998, č.2, s. 165-172.

· Wilmore D.W., Shabert J. K.: Role of glutamine in immunologic responses. Nutrition, 14, 1998, č.7/8, s. 618-626.

· Zadák, Z.: Metabolismus proteinů a aminokyselin v akutních stavech - význam pro intenzivní péči. In: Z. Zadák: Výživa v intenzivní péči. Praha, Grada, 2002, s. 74 - 96.

Aminokyseliny: nutriční farmakologie

Další informace

Antonín Kazda