Akutní renální selhání u starších osob

Akutní renální selhání u starších osob

Predispozice k tomuto selhání o starších osob jsou tři. První je již zmíněný výskyt chronických systémových onemocnění. Druhou představuje frekvence chirurgických zákroků s nutností následné umělé ventilace, vznikem nemocniční infekce a rozvojem víceorgánového funkčního selhání. Konečně stárnoucí populace konzumuje dvojnásobek léků proti všem ostatním věkovým skupinám. Řada přípravků je nefrotoxických a někdy je zapomínáno, že vzhledem k zhoršování renálních funkcí, by se měly jejich dávky úměrně snižovat.

 

Určit incidenci akutního renálního selhání u starší populace není snadné, protože všichni autoři nevycházejí z jeho jednotné definice. Někteří sem zahrnují i nemocné s akutním zvýšením kreatininémie, jiní řadí pod toto selhání jeho všechny formy a konečně další jen akutní tubulární nekrózu. Závažnost této problematiky pro SO ilustruje práce z regionu Devonshire v Anglii. Frekvence akutního renálního selhání zde za dvouletí období byla140 osob na milión populace. Z toho počtu bylo 72% nemocných ve věku nad 70 let. Přihlédnutí k věkovým kategoriím prokázalo pro dospělé pod 50 let frekvenci 17 na milión a rok, pro 80-89 leté to bylo 949 na hypotetický milión populace této věkové kategorie a rok (Eliahou et. al., 1998).

 

Příčiny:

1.     Renovaskulární onemocnění.

1. Trombóza a. renalis nebo jejích intrarenálních větví.
2. Embolie, nejčastěji emboly z aterosklerotických ulcerací aorty; přicházejí buď spontánně nebo jako následek manipulací při chirurgických výkonech (angioplastika, by-pass), nebo při arteriografii. Sekce nemocných, kteří zemřeli do šesti měsíců po angiografii, prokazují embolizaci ateromových hmot v 25 – 30 %. Renální biopsie u starších osob s akutním nebo subakutním renálním selhání prokazují embolizaci ateromových hmot v 7,8 % .

 

2.     Hemodynamické příčiny.

1. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Inhibují produkci vasodilatačních prostaglandinů, dochází k potenciaci vasokonstrikce (nervové zásobení ledvin, alfa-adrenergní systém, antiotensin II a vasopresin). V kombinaci s nižším průtokem ledvin u starších osob může dojít k selhání ledvin. Rizikoví jsou hypertonici, SO s arteriosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním, chronickou renální nedostatečností, se stavy renální hypoperfuze po diuretikách, s cirhózou, nefrotickým syndromem a městnavým srdečním selháním. Léky se uplatňují v etiologii 25 % ARS u starších osob. Nejsou ale důkazy, že NSAID zhoršují funkce ledvin u jinak zdravých starších osob.
2. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) mohou vést k hemodynamickému selhání ledvin u predisponovaných nemocných (se stenózou renálních artérií, těžkým chronickým srdečním selháním, polycystickými ledvinami nebo nefrosklerózou). Frekvence renálního selhání u nemocných se stenózou a. renalis je 6-23 %, mají-li jen jednu ledvinu až 38 % .

 

3.     Akutní tubulární nekróza bývá nejčastější příčinou ARS. Neoligurická forma je u starších osob zřejmě vzácnější než v mladší populaci. Příčiny akutní tubulární nekrózy:

1. Poischemické stavy (až v 50 % těchto nekróz u starších osob) po infarktu myokardu, při komplikovaném operačním a pooperačním průběhu, např. po kardiochirurgických operacích nebo po operacích aneuryzmatu břišní aorty u lidí nad 70 let. Frekvence této operace roste díky lepší diagnostice i prodlužování života, po kardiochirurgických operacích. Dialýza je nutná v 1,2 % po výkonech na koronárních artériích a tito dialyzovaní mají mortalitu až 44 %.
2. Sepse vycházející hlavně z břicha, hlavně gramnegativní infekce, je příčinou až 30% akutních renálních selhání u starších osob. Obraz septického šoku bývá netypický, nemocný je při afebrilním stavu zmatený, slabý, má nechutenství.
3. Víceorgánové funkční selhání: u starších osob na rozdíl od mladších předcházejí často orgánová onemocnění (ischemická choroba srdeční, chronická plicní a renální onemocnění, diabetes, cirhóza). Vyvolávajícími momenty jsou nejčastěji infekce, metastazující karcinom, srdeční arytmie nebo infarkt, hemorhagický šok.
4. Nefrotoxické vlivy. Po užití kontrastních prostředků s jodem stoupá riziko akutní tubulární nekrózy s věkem (pokles renálních funkcí), při systémových onemocněních (diabetes), nedostatečném zavodnění a s hyperosmolalitou užitého roztoku. Nepříznivá je kombinace chronického renálního selhání + dehydratace po furosemidu. Akutní renální selhání po kontrastních prostředcích je obecně reverzibilní, ale v uvedených situacích je vhodné se vyšetření vyhnout. Při léčbě aminoglykosidovými antibiotiky stoupá riziko s délkou terapie, deplecí volumu a při souběžném užití cefalotinu. Rizikový je i vankomycin, souběžné užití kličkových diuretik jeho toxicitu u starších osob zvyšuje.

 

4.     Akutní intersticiální nefritida. Riziko stoupá při polypragmazii, zejména s NSAID.

5.     Glomerulonefritis není u starších osob vzácná a prognóza je špatná. Při agresivní imunosupresi je riziko úmrtí 5,3x vyšší než u mladých osob  Tato léčba je kontraindikována při S_kreatininu nad 530 µmol/l a při anurii. Klinickou manifestací bývá hypertenze, edémy, dušnost, plicní městnání. Také zde, stejně jako sub 4,  je vhodná biopsie.

 

 

Další informace

Klinická biochemie u starších osob

Vodní a solný metabolismus u starších osob

Funkce ledvin u starších osob

Dehydratace u starších osob

Poruchy acidobazické rovnováhy u starších osob

Regulace teploty u starších osob

Proteinoenergetická malnutrice u starších oso

Refeending syndrom u starších osob

 

Antonín Kazda

Recenze Antonín Jabor