Srdeční selhání je definováno jako „klinický syndrom, který je důsledkem jakéhokoli strukturálního nebo funkčního onemocnění srdce, které znesnadňuje plnicí nebo ejekční schopnost komor“ (AHA / ACC HF guidelines 2001), případně jako „klinické příznaky / známky jako sekundární důsledek abnormální funkce komor“ (ESC HF guidelines 2001). Selhávání srdce jako pumpy má své metabolické konsekvence, resp. pouze za cenu zapojení neurohormonálních regulačních mechanismů jsou potřeby tkání (zpočátku) pokryty, s rostoucím stupněm selhávání progreduje hypoperfúze tkání se všemi důsledky (hypoxie s dušností, laktátovou acidózou, svalovou únavou, energetickým strádáním buněk, prerenálním selháváním ledvin, poruchou detoxikační funkce jater, postižením proteosyntézy a dalšími). Komplexní patofyziologické regulace u srdečního selhání, které se zpočátku snaží stav upravit, mohou mít v dalším vývoji řadu nežádoucích účinků pro organismus.
Přímými příčinami srdečního selhání jsou
Komplikujícími faktory jsou další srdeční onemocnění libovolného typu, vliv kardiotoxické medikace nebo léků s vlivem na oběh (kortikoidy, nesteroidní antirevmatika, kardiotoxická cytostatika), tromboembolické choroby, hormonální poruchy (hypertyreóza, hypotyreóza), virová onemocnění, respirační infekce, amyloidóza, arteriovenózní zkraty, obezita, hypertenze, nadměrná fyzická zátěž, anémie a poruchy životosprávy (včetně nadměrného příjmu etanolu a soli).
Jednou z příčin srdečního selhání je nepoměr mezi energetickými nároky myokardu a možnostmi energii poskytnout. Při srdečním selhání dochází na úrovni substrátové utilizace k poklesu využití mastných kyselin, zpočátku je zvýšení utilizace glukózy, pak postupným vývojem inzulinové rezistence v myokardu dochází rovněž ke snížení utilizace glukózy. Roli v regulaci utilizace substrátů hraje snížená exprese PPAR alfa (normálně zajišťují spuštění genů pro tvorbu enzymů betaoxidace a pro transport do mitochondrií) a koaktivátoru nukleárních receptorů (PCG-1alfa). Předpokládá se, že právě PPARalfa mění u srdečního selhání utilizaci substrátů ve prospěch glukózy. Podobně se snížené PPARalfa a PCG-1alfa podílejí na snížené expresi enzymových komplexů respiračního řetězce, navíc se zmnožují odpojovací (uncoupling) proteiny, takže se zisk energie při srdečním selhání stává nevýhodným se zvýšením produkce tepla. PCG-1alfa se tedy považuje za kardioprotektivní faktor, jehož nedostatek zhoršuje a zrychluje vývoj srdečního selhání. Příčinou negativních změn v transportu a utilizaci ATP u srdečního selhání je snížený obsah kreatinu, fosfokreatininu, transportéru kreatininu v sarkolemě, podobně jako snížený obsah celkové CK i CK v mitochondriích (pokles až na 20 % normálu) a myofibrilách (pokles až na 50 %). Systém kreatin-kreatinfosfát tvoří určitý energetický pufr, takže se obsah ATPv myokardu udržuje na relativně dostatečné úrovni, ale za cenu zvýšení ADP. Pomocí magnetické rezonance je možné měřit poměr fosfokreatin/ATP. Tento index charakterizuje energetický stav myokardu a negativně koreluje s NYHA klasifikací srdečního selhání a mortalitou. U hypertrofické a dilatační kardiomyopatie je tento index významně snížen.
Energetický metabolismus je možné podpořit řadou postupů. Terapie betablokátory, blokátory receptorů angiotenzinu II a ACE inhibitory vedou ve svých důsledcích ke snížení energetických nároků na myokard a mají další kardioprotektivní účinky. Je možné ovlivňovat energetický metabolismus na různých úrovních (inhibice oxidace mastných kyselin, inhibice karnitin-palmitoyl transferázy 1, aktivátory PPAR a dalšími postupy. Efekty uvedených postupů ale nejsou zcela jednoznačné a chybějí data velkých studií.
Klasifikace srdečního selhání
Nejvíce se používají dva klasifikační systémy
Ischemie myokardu z hlediska příčin zaznamenává v posledních padesáti letech změnu ve smyslu rostoucího podílu srdečních příhod v rámci metabolického syndromu. Hovoří se o změně charakteru srdečních příhod, od infarktu 20. století („infarkt s vysokým LDL“ nebo „infarkt bifteku a tabáku“) se chátrající západní populace posunuje směrem k srdeční příhodě 21. století („infarkt s nízkým HDL u diabetika“ nebo „infarkt s metabolickým syndromem a inzulinovou rezistencí“). Rostoucí podíl inzulinové rezistence má své vývojové zákonitosti. Jako jedno z prvních vývojových stadií kardiovaskulárního postižení se ve druhé dekádě objevuje acanthosis nigricans, ve třetí dekádě se již objevuje inzulinová rezistence, poruchy menstruačního cyklu, hirsutismus, prohlubuje se obezita, klesá HDL-cholesterol a zvyšují se triacylglyceroly. U žen se vyskytuje gestační diabetes mellitus, ve čtvrté a páté dekádě persistuje hyperglykémie a diagnostikuje se diabetes mellitus v rámci metabolického syndromu společně s hypertenzí a dyslipoproteinémií, v šesté dekádě se objevují infarkty myokardu a sedmá dekáda je obdobím selhání ledvin, poruch visu, neuropatií, cévních onemocnění dolních končetin a srdečního selhání.
Tzv. „diabetické“ srdeční selhání je patofyziologicky podloženo inzulinovou rezistencí, která vede k hyperinzulinémii, k aktivaci sympatiku a angiotenzinu II, zhoršení dyslipoproteinémie a hypertenzi. Aktivovaný sympatikus a angiotenzin II mají kardiotoxický efekt, vedou k patologické remodelaci myokardu a opět k hyperinzulinémii, takže se objeví bludný kruh zhoršující kardiovaskulární riziko, aterogenezu a progresi kardiovaskulárního onemocnění.
Lze říci, že kardiovaskulární onemocnění probíhají podle jednotné šablony: od rizikových faktorů k dysfunkci endotelu, oxidačnímu stresu, rozvoji aterosklerózy, hemodynamicky významnému morfologickému postižení onemocnění koronárních tepen, nestabilnímu plátu s koronární trombózou a infarktem myokardu (často bohužel u hemodynamicky málo významných změn), k postižení svaloviny a funkce komor, arytmiím, remodelaci, dilataci komor, srdečnímu městnání a konečnému stadiu srdečního selhání.
Další informace
Srdeční selhání - laboratorní nálezy
Srdeční selhání - aktivace RAAS
Srdeční selhání - aktivace sympatiku
Srdeční selhání - neosmotická stimulace ADH
Diabetes mellitus - klasifikace
Biochemické markery poškození myokardu
Antonín Jabor