Selhání jater se projevuje řadou biochemických a dalších laboratorních nálezů. Klíčové jsou především změny koagulačních faktorů, schopnost syntetizovat albumin a metabolizovat bilirubin. Proto jsou tyto ukazatelé často součástí skórovacích systémů (Childovo-Pughovo skóre, MELD, SOFA, APACHE II, LODS a další). Nicméně jsou ale další laboratorní projevy selhávání funkce jater

 Acidobazický stav

Cirhóza klasifikovaná do tříd A až C podle skórovacího systému Childa a Pugha má i různé acidobazické nálezy. Rozdíly proti fyziologickým hodnotám jsou malé u pH a pCO2 (mírný sklon k alkalémii a hypokapnii u cirhotiků) a prakticky nejsou u hodnot hydrogenkarbonátu a base excess (BE). S vyššími hodnotami skóre se sklon k alkalémii a hypokapnii prohlubuje, naproti tomu hodnoty hydrogenkarbonátu a BE jsou ve stadiích B a C stále v oblasti blízkých referenčním hodnotám. Klasický přístup k hodnocení acidobazického nálezu pomocí pH, pCO₂ a BE neumožňuje identifikovat dílčí poruchy, s výjimkou mírné respirační alkalózy. Z dílčích metabolických poruch kvantitativně nejvíce dominuje hypoalbuminemická alkalóza, diluční acidóza , hyperchloremická acidóza a případně mírná acidóza z neměřených aniontů. Podíl hypoalbuminemické alkalózy na BE je +3 až +7 mmol/l, součet podílu acidifikujících poruch přesně opačný, -3 až –7 mmol/l, takže výsledná hodnota BE je kolem 0 mmol/l. Vyšší podíl acidózy z neměřených aniontů může být podmíněn vzestupem laktátu, jak z neschopnosti laktát utilizovat v cirhotické tkáni, tak z hypoxie periferních tkání z kombinovaných příčin (neefektivní arteriální volum, dilatace splanchniku, redistribuce tekutin, anémie a další). U hepatorenálního syndromu acidobazický nález komplikuje uremická acidóza.

 

Hodnota pH je určující pro metabolismus laktátu v játrech, s klesající hodnotu pH se snižuje utilizace laktátu v játrech. Hraniční hodnotu je pH 7,00, při poklesu pH pod tuto mez játra více laktátu produkují než utilizují. Ledviny jsou naopak schopné při acidémii laktát vychytávat, konvertovat na pyruvát a zapojit tak glukoneogenetické procesy, ale tato kompenzace není dostatečně účinná. V každém případě je u cirhózy schopnost jater přispívat k eliminaci laktátu významně omezená a odstranění laktátu se dělí na zbytkovou metabolickou kapacitu jater, metabolizování v kůře ledvin a přímá eliminace močí (minoritní cesta).

 

Iontogram

Ve stadiu B a C podle Childa a Pugha je jasný sklon k hyponatrémii, mírné hypomagnezémii a mírné hypofosforémii. Současně je vzestup korigovaných chloridů a nepatrný vzestup ionizovaného kalcia, hodnoty měřených chloridů a kalémie se podstatně nemění. Pokles proteinémie a albuminémie je logický, navíc je albumin ve skórovacím systému Childa a Pugha klasifikačním kriteriem. Hyponatrémii podmiňuje neosmotické uvolnění ADH z důvodu regulace neefektivního arteriálního volumu (Schrierova hypotéza).

 

Renální funkční ukazatele

Postižení funkce ledvin je u selhání jater časté, vysoké riziko selhání ledvin je jak u pacientů po transplantaci ledvin, tak u pacientů v konečném stadiu selhání jater. Hepatorenální syndrom je stav funkčního renálního selhání u cirhotiků s absencí primárního postižení ledvin. U pacientů s cirhózou a ascitem se vyskytuje po přechodném období bez retence dusíkatých katabolitů po roce v 18 % a po pěti letech v 39 % případů. Podkladem je pravděpodobně hypoperfúze ledvin při vazodilataci ve splanchnické oblasti, ale podílet se mohou další faktory (septické komplikace, akumulace toxinů, prerenální selhání při hypovolémii vyvolané hypoalbuminémií).

 

Rozlišuje se hepatorenální syndrom typu 1 a 2:

• Typ 1 je charakteristický rychlou progresí renálního postižení se vzestupem kreatininu nad 220 umol/l nebo poklesem filtrace pod 0,30 ml/s. Stav má vysokou mortalitu (nad 80 %) s přežitím řádově v málo týdnech (kolem 10 % pacientů přežije déle než 3 měsíce).
• Typ 2 je má koncentraci kreatininu zvýšenou nad 130 umol/l, kreatininémie je stabilizovaná delší dobu. Ascites je obvykle refrakterní na terapii diuretiky. Přežití pacientů je kolem 3 až 6 měsíců. Diagnostická kriteria hepatorenálního syndromu shrnuje tabulka.

 

Kriteria hepatorenálního syndromu

 

	Klinická	Komplementární
Velká kriteria	chronické nebo akutní onemocnění jater s ppokročilým stupněm selhání a portální hypertenze absence léčby nefrotoxickými léky, šoku, infekce nebo významných ztrát tekutin bez zlepšení renálních funkcí při vysazení diuretik a aplikace 1,5 l fyziologického roztoku (pro zvýšení volumu)	pokles glomerulární filtrace pod 0,7 ml/s nebo kreatinin v plazmě nad 130 umol/l proteinurie pod 5 g/l a současně bez obstrukce nebo postižení parechnymu ledvin na USG
Přídatná kriteria		oligurie pod 500 ml/den koncentrace Na+ v moči pod 10 mmol/l močová osmolalita vyšší než osmolalita plazmy málo erytrocytů v moči hyponatrémie (plazmatické Na+ pod 130 mmol/l)

 

 

Stanovení kreatininu, odhady glomerulární filtrace (GFR) a interpretace postupů závislých na stanovení kreatininu je u cirhotických pacientů nespolehlivé z řady důvodů. Produkce kreatininu je u těchto pacientů snížena (malnutrice, vyšší věk), zvyšuje se podíl kreatininu vylučovaný tubulární sekrecí, bilirubin negativně interferuje se stanovením kreatininu (pokud se používá Jaffého reakce bez příslušné korekce). Pokud se použije Cockcroftova a Gaultova rovnice, je výsledek odhadu GFR zkreslen v přítomnosti ascitu, pokud se použije skutečná hmotnost pacienta (lze s výhradami vycházet z „ideální“ tělesné hmotnosti). Z těchto důvodů je vhodnější stanovení cystatinu C, které je sice ekonomicky náročnější, ale odhaluje pokles GFR již v časných stadiích, lze ho použít u pacientů po transplantaci a vyhovuje i v dětském věku. Zdá se, že cystatin C u jaterního selhání může předcházet ostatní renální funkční ukazatele o 24 až 36 hodin dříve než kreatinin (Herget-Rosenthal, 2004). Cystatin C není ovlivněn hyperbilirubinémií (zatímco kreatinin je při hyperbilirubinémii falešně snížen). Je tedy řada důvodů pro používání cystatinu C u jaterních onemocnění.

 

Ostatní laboratorní vyšetření

Z ukazatelů proteinové syntézy má praktický význam měření koncentrace albuminu v séru (plazmě), případně koncentrace proteinů z kratším či delším poločasem eliminace. Albumin je součástí některých skórovacích systémů (Child-Pugh, SHARF) a nutričních prognostických indexů. Vhodným ukazatelem funkční kapacity jater je dále cholinesteráza. Z ukazatelů detoxikační funkce jater je využíván bilirubin (jeho koncentrace v plazmě), který je současně jedním ze základních ukazatelů některých skórovacích systémů (LODS, SOFA, MELD, Child-Pugh, SHARF). Již vzestup na dvojnásobek horního referenčního rozmezí může mít prognostický význam (například ve skórovacím systému pro prosouzení prognózy pacientů s akutním selháním ledvin – SHARF). Stanovení amoniaku je určeno pro pokročilá stadia selhání jater, nezbytná pro posouzení funkce jater jsou koagulační vyšetření.

 

 

Další informace

Selhání srdeční

Selhání ledvin akutní

Selhání víceorgánové (MOF)

Selhání víceorgánové a systémové (MOSF)

 

Antonín Jabor (2008-07-21)