Klinické stážování v současné době stále vychází ze systému Durieho a Salmona - je založeno na kombinaci klinických a laboratorních nálezů, které většinou korelují s velikostí nádorové masy (hladina monoklonálního imunoglobulinu, jeho subtyp, denní exkrece volných lehkých řetězců močí, koncentrace hemoglobinu, stupeň kostního postižení a hladina sérového kreatininu). Neodliší však spolehlivě nemocné s doutnajícím myelomem a neumožňuje rizikovou stratifikaci. Systém Durie-Salmon PLUS využívá nových zobrazovacích metod (PET, MR) pro bližší klasifikaci kostního postižení.
Klinická stadia podle systému Durie-Salmon:
|
stadium: koncentrace M-proteinu (g/l): IgG IgA lehké řetězce v moči (g/d) koncentrace S,P-Ca (mmol/l) koncentrace hemoglobinu (g/l) kostní léze
subklasifikace: S,P-kreatinin (μmol/l) |
I.
< 50 < 30 < 4 < 3 > 100 chybí solitární ložisko
A ≤ 177 |
II.
50-70 30-50 > 4-12 < 3 85-100 nebo nesplňuje kritéria I,III B > 177 |
III.
> 70 50 > 12 > 3 < 85 mnohočetná osteolýza |
Systém Durie-Salmon PLUS:
|
klasifikace: MGUS doutnající/indolentní myelom mnohočetný myelom: stadium IB IIA/B IIIA/B |
zobrazovací metody (rtg, včetně MR, PET) -nález: žádný 1 ložisko a/nebo lehké postižení
< 5 ložisek, mírné difuzní postižení 5-20 ložisek, středně těžké difuzní postižení 20 ložisek, těžké difuzní postižení |
A - S,P-kreatinin ≤ 177μmol/l a/nebo nepřítomnost extramedulární choroby,
B - kreatinin > 177μmol/l a/nebo extramedulární expanze)
Prognostické faktory
Při konvenční terapii je medián přežití 3-4 roky, při aplikaci vysokodávkové chemoterapie kombinované s autologní transplantací kmenových buněk je u ¼ nemocných bez negativních prognostických faktorů popisované dlouhodobé přežívání (více než 7 let). Výsledky něketrých studií udávají až 5-letou kompletní remisi u 50% nemocných bez abnormalit 13. chromozómu, s nízkou hladinou β2-mikroglobulinu a CRP. V současnosti se stále nejvíce používá rozdělení do klinických stadií I-III dle Durieho a Salmona.
Prognostické faktory zahrnují charakter maligního klonu (morfologický nález, imunotyp, cytogenetika, DNA analýza, proliferační aktivita), rozsah nádoru, produkci cytokinů (klinický stav, míra infiltrace kostní dřeně, přítomnost cirkulujících plazmocytů, anémie, renální insuficience, osteolýza, hyperkalcémie, hypoalbuminémie, snížení fyziologických reziduálních imunoglobulinů, β2-mikroglobulin, IL-6, solubilní receptor pro IL-6 (sIL-6-R), CRP) a charakter pacienta (věk, performance status, stav imunity).
Nový prognostický index IPI (International Prognostic Index), vypracovaný IMWH (International Myeloma Working Group) zahrnuje věk (≥/< 65 let), performance status, hladinu sérového kreatininu (</≥ 177 μmol/l), koncentraci hemoglobinu (≥/< 100 g/l), počet krevních destiček (</≥ 130 000), hladinu β2-mikroglobulinu (≤/> 3,5 mg/l), hodnotu sérové LD, kalcia, albuminu (</≥ 35 g/l) a zastoupení plazmatických buněk v kostní dřeni (≤/> 33%). Na základě multivariantní analýzy byla navržena 3 stadia IPI s rozdílným mediánem přežití:
Labelling index, plazma cell labelling index (LI, PCLI) vyjadřuje míru proliferační aktivity plazmatických buněk, udává % zastoupení buněk v S-fázi buněčného dělení, tj. buněk tvořících aktivně DNA. U mnohočetného myelomu představuje jeden z nejdůležitějších nezávislých prognostických faktorů, který ovlivňuje celkovou dobu přežití i dobu trvání remise. Jeho hodnota nezávisí na velikosti nádorové masy, koreluje však se stanovením thymidinkinázy. Za zvýšenou se považují hodnoty vyšší než 3-4%. Pacienti s vyšším PCLI mají horší prognózu. Po úspěšné reakci na terapii hodnota PCLI klesá, opětovný vzestup signalizuje progresi. Nejčastěji se stanovuje pomocí imunofluorescenčních technik, nepatří však k rutinním vyšetřením.
Cytogenetické změny zahrnují zejména abnormality 13. a 11. chromozomu.
U pacientů léčených autologní transplantací kmenových buněk může být vhodným prognostickým faktorem koncentrace β2-mikroglobulinu a abnormality 13. chromozomu.
Hladiny cytokinů mohou být rovněž prognostickým faktorem. IL-6 může odlišit nemocné s MGUS a mnohočetným myelomem, lze využít i hladinu solubilního receptoru pro IL-6, ukazatelem produkce IL-6 může být podle některých studií i CRP.
K dalším prognostickým faktorům patří odpověď na terapii, typ monoklonálního produktu (myelomy IgD, IgE a s produkcí jen lehkých řetězců imunoglobulinů mají kratší přežívání), délka předchozí standardní léčby před event. autologní transplantací kmenových buněk, terapeutický režim, koncentrace laktátdehydrogenázy nebo thymidinkinázy.
β2-mikroglobulin, glykoprotein o malé molekulové hmotnosti, je součástí HLA-I. třídy, je exprimovaný na všech jaderných buňkách. Je homologní s konstantní částí těžkých řetězců. Jeho koncentrace je závislá na funkci ledvin. U monoklonálních gamapatií (zejména u mnohočetného myelomu) je prognostickým faktorem nezávislým na koncentraci monoklonálního proteinu. Nespecifické zvýšení je porozováno u nemocných v renální insuficienci, u chronických zánětlivých a autoimunitních onemocnění, po transplantacích a u AIDS.
Laktátdehydrogenáza (LD) je enzym, který se uplatňuje při aerobní glykolýze. Bývá zvýšena u mnoha tumorů, z hematologických např. u lymfomů non-hodgkinského typu. Je také součástí novějších mezionárodních prognostických indexů (IPI: společně s β2-mikroglobulinem, albuminem a věkem). Nespecifické zvýšení LD je pozorováno u akutního infarktu myokardu, hemolýzy, myopatií. Hodnoty do 1,5-násobku horní referenční meze (URL) jsou prognosticky příznivé, nad 10-násobek URL jsou spojovány s velmi špatnou proognózou.
Thymidinkináza (TK) katalyzuje tzv. náhradní cestu syntézy DNA. Její aktivita v buňce stoupá v S-fázi buněčného cyklu, tedy odráží míru buněčné proliferace. Využívá se pro odhad závažnosti onemocnění, je součástí sledování úspěšnosti terapie.
Další informace
Monoklonální gamapatie: nefropatie odlitková
Monoklonální gamapatie: neuropatie
Monoklonální gamapatie: kryoproteinémie
Monoklonální gamapatie: amyloidóza
Jana Granátová
recenze Miroslav Engliš
.