Imunologické testy u akutního renálního selhání
Vzhledem k tomu, že v patogenetických mechanismech vedoucích k akutnímu poškození renálního parenchymu se poměrně často uplatní i imunopatologické reakce, patří do škály indikovaných vyšetření i některé imunologické testy. Platí to zejména pro případy, kde existují diagnostické rozpaky a příčina vzniklého stavu není jednoznačně objasněna. Relativní váha těchto vyšetření při posouzení aktivity procesu je již mnohem nižší.
Relativně často indikovanými imunologickými vyšetřeními s ohledem na akutní poškození ledvin jsou stanovení autoprotilátek, které mohou být orgánově specifické nebo nespecifické. Vazba těchto autoprotilátek je zpravidla spojena s lokální aktivací komplementu, která spolu s infiltrujícími neutrofilními leukocyty vede k destrukci tkáně.
1) Orgánově specifické autoprotilátky
2) Orgánově nespecifické autoprotilátky
3) ASLO - vyšetření protilátek proti streptolysinu O patří k tradičním testům při podezření na akutní poststreptokokovou glomerulonefritidu. Zvýšené titry ASLO se objevují 1-3 týdny po infekci a dosahují maxima za 3-5 týdnů. Na druhé straně se předpokládá, že až u 50 % pacientů nemusí ke vzestupu ASLO dojít, navíc hodnoty titrů těchto protilátek nemusí vždy odrážet tíži renálního postižení (Lopez-Gonzalez et al., 1999).
Vyšetření kryoglobulinů, chladových aglutininů, které precipitují při snížené teplotě může být pozitivní jak při autoimunitní procesech, malignitách, tak u některých chronických infekcí a přítomnost těchto atypických imunoglobulinů se může uplatnit v patogeneze imunokomplexových glomerulonefritid a u vaskulitid (Furness, 2004).
Stanovení zánětlivých parametrů sice nemá (kromě vyšetření prokalcitoninu) přínos diferenciálně diagnostický, může nám však kromě představy o rozsahu postižení podat i informaci o případné odpovědi na léčbu.
1) Vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP) je vhodné k monitorování rozsahu zánětlivých nebo nekrotických změn. Jedná se o tradiční nespecifický zánětlivý parametr, k jeho elevaci dochází jak u bakteriálních infekcí, tak i u autoimunitních procesů, revmatické horečky, infarktu a maligních nádorech, ale také v důsledku traumatu, včetně operačního. Kromě toho se však stanovení CRP může uplatnit i jako marker akcelerované aterosklerózy u terminálních stadií renálního onemocnění (Rattazzi et al., 2003). Vyšetření CRP se provádí většinou nefelometricky, turbidimetricky, v případě nutnosti vysoce citlivého testu (predikce rizika kardiovaskulárního onemocnění) pak také metody ELISA.
2) Stanovení prokalcitoninu (PCT) představuje moderní zánětlivý parametr s vysokou specificitou pro systémové bakteriální infekce využitelný v diferenciální diagnostice závažných stavů. PCT není výrazně indukován u virových infekcí, autoimunitních procesů, malignit nebo vlivem operačního traumatu, proto jej lze s výhodou použít jako marker závažné bakteriální infekce v pooperačním období (Jaresova et al., 1999; Meisner, 2002). Další výhodou je dramatický pokles PCT v případě úspěšné antibiotické terapie (hladiny CRP mohou přetrvávat zvýšené ještě několik dní). Vyšetření PCT se zpravidla provádí vysoce citlivou imunoluminometrickou metodou, existuje i semikvantitativní test použitelný u lůžka.
3) Cirukulující imunokomplexy (CIK)
Stanovení CIK představuje velice nespecifický parametr, jehož elevace může sice signalizovat aktivitu autoimunitního procesu, ale kromě toho lze zaznamenat zvýšené hladiny CIK také v průběhu přirozené reakce na infekční agens nebo u malignit. U autoimunitní procesů nemusí hladiny CIK vůbec korelovat s přítomností autoprotilátek (Nezlin, 2000). Využití metody u systémových chorob je také limitováno skutečností, že v době klinických příznaků již může být většina imunokomplexů deponována v tkáni a jejich periferní koncentrace je pak v normálním rozmezí. K průkazu se využívá precipitace s polyetylénglykolem (PEG) nebo C1q – ELISA.
4) Vyšetření složek komplementu
V průběhu onemocnění ledvin dochází relativně často ke změnám sérových hladin složek komplementu, navíc bylo prokázáno, že právě primární defekty tvorby komplementu mohou být spojeny s renálním poškozením (Trouw et al., 2003). V případě C3 deficience dochází v ledvinách k dysregulované aktivaci komplementového systému, u deficience C1q, C4 a C2 se zřejmě v rozvoji autoimunitního poškození uplatní zhoršené odstraňování apoptotického materiálu. Při aktivním SLE i některých dalších autoimunitních chorobách dochází ke spotřebovávání komplementu a nízké sérové hladiny C3 nebo C4 mohou dobře korelovat s klinickým stavem (Wen et al., 2004). Na druhé straně ani normální sérové hladiny složek komplementu nezaručují fyziologický stav neboť při zánětlivém poškození ledvin může docházet k lokální nadprodukci komplementu tubulárními epiteliálními buňkami. Kromě systémových onemocnění dochází ke spotřebě složek komplementu i při primárních renálních chorobách, např. u většiny glomerulonefritid. Vyšetření složek komplementu se zpravidla provádí nefelometricky nebo turbidimetricky.
Vyšetřování základních imunologických parametrů zpravidla nepatří mezi metody první volby u pacientů s akutním renálním selháním, nicméně poruchy funkce ledvin patří k významným příčinám sekundárních defektů imunity, ať již se jedná o ztráty (např. při nefrotickém syndromu) nebo zvýšený katabolismus (autoimunitní procesy) solubilních složek imunitního systému.
1) Vyšetření lymfocytárních subpopulací
2) Vyšetření imunoglobulinů u akutního renálního selhání
Nutno přiznat, že spektrum imunologických vyšetření, která jsou rutinně indikována při akutním renálním selhání je relativně omezené s ohledem na současné možnosti molekulárně biologických nebo imunologických multiplexových analýz, které umožňují simultánní hodnocení desítek až stovek parametrů v minimálním objemu biologického materiálu. Velké naděje jsou vkládány také do vyšetření moči, kde např. detekce fragmentů podocytů pomocí průtokové cytometrie může být v budoucnu významnou známkou akutního glomerulárního poškození. Další oblastí, která je v souvislosti s akutním renálním selháním intenzivně studována je také problematika cytokinů a jejich regulace.
Literatura
· Bartůňková J., Tesař V. and A. e. (2003) Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Clin Immunol 106, 73-82.
· Borza D. B., Neilson E. G. and Hudson B. G. (2003) Pathogenesis of Goodpasture syndrome: a molecular perspective. Seminars in Nephrology 23, 522-31.
· Bouts A. H., Davin J. C., Krediet R. T., van der Weel M. B., Schroder C. H., Monnens L., Nauta J. and Out T. A. (2000) Immunoglobulins in chronic renal failure of childhood: effects of dialysis modalities. Kidney International 58, 629-37.
· Bradwell A. R., Stokes R. P. and Johnson G. D. (1995) Atlas of HEp-2 patterns. The Binding Site, Birmingham.
· Brandtzaeg P. (2003) Role of secretory antibodies in the defence against infections. International Journal of Medical Microbiology 293, 3-15.
· Cortes-Hernandez J., Ordi-Ros J., Labrador M., Bujan S., Balada E., Segarra A. and Vilardell-Tarres M. (2004) Antihistone and anti-double-stranded deoxyribonucleic acid antibodies are associated with renal disease in systemic lupus erythematosus. American Journal of Medicine 116, 165-73.
· Couderc J., Bouchet-Delbos L., Amara A., Berrebi D., Foussat A., Baleux F., Portier A., Durand-Gasselin I., Coffman R. L., Galanaud P., Peuchmaur M., Emilie D. and Vizjak A. (2003) Histologic and immunohistologic study and clinical presentation of ANCA-associated glomerulonephritis with correlation to ANCA antigen specificity. Journal of Immunology 170, 3392-400.
· Font J., Cervera R., Ramos-Casals M., Garcia-Carrasco M., Sentis J., Herrero C., del Olmo J.-A., Darnell A. and Ingelmo M. (2004) Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus: analysis of 600 patients from a single center. Journal of Rheumatology 33, 217-230.
· Furness P. (2004) Paraproteinaemia and renal disease. Current Diagnostic Pathology 10, 52-60.
· Ghobrial I. M., Gertz M. A. and Fonseca R. (2003) Waldenstrom macroglobulinaemia. Lancet Oncology 4, 679-85.
· Harris M. L. and Rosen A. (2003) Autoimmunity in scleroderma: the origin, pathogenetic role, and clinical significance of autoantibodies. Current Opinion in Rheumatology 15, 778-84.
· Heeringa P. and Cohen Travaert J. W. (2004) Pathophysiology of ANCA-associated vasculitides: Are ANCA really pathogenic? Kidney International 65, 1564-1567.
· Huang J. B., Yang W. C., Hu C. C., Yang A. H. and Lin C. C. (2003) IgA deficiency with membranous glomerulonephritis: a case report and review. Journal of Nephrology 16, 154-8.
· Hudson B. G., Tryggvason K., Sundaramoorthy M. and Neilson E. G. (2003) Alport's syndrome, Goodpasture's syndrome, and type IV collagen. New England Journal of Medicine 348, 2543-56.
· Chao Y. W., Yang A. H., Ng Y. Y. and Yang W. C. (2004) Acute interstitial nephritis and pigmented tubulopathy in a patient after wasp stings. American Journal of Kidney Diseases 43, e15-9.
· Jaresova M., Striz I., Cermakova J., Lacha J., Sedlacek J., Mudra K., Hana I. and Vitko S. (1999) Serum procalcitonin concentrations in transplant patients with acute rejection and bacterial infections. Immunology Letters 69, 355-8.
· Kemper M. J., Altrogge H., Ganschow R. and Muller-Wiefel D. E. (2002) Serum levels of immunoglobulins and IgG subclasses in steroid sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology 17, 413-7.
· Kis L. L., Warner M., Gustafsson J. A. and Borza D. B. (2004) Molecular characterization of the target antigens of anti-glomerular basement membrane antibody disease. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 101, 1720-4.
· Lopez-Gonzalez M. A., Lucas M., Mata F. and Delgado F. (1999) Microalbuminuria as renal marker in recurrent acute tonsillitis and tonsillar hypertrophy in children. Int J Ped Otorhinolaryngol 50, 119-124.
· Meisner M. (2002) Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clinica Chimica Acta 323, 17-29.
· Nezlin R. (2000) A quantitative approach to the determination of antigen in immune complexes. Journal of Immunological Methods 237, 1-17.
· Peene I., Meheus L., Veys E. M. and De Keyser F. (2001) Detection and identification of antinuclear antibodies (ANA) in a large and consecutive cohort of serum samples referred for ANA testing. Annals of the Rheumatic Diseases 60, 1131-1136.
· Rattazzi M., Puato M., Faggin E., Bertipaglia B., Grego F. and Pauletto P. (2003) New markers of accelerated atherosclerosis in end-stage renal disease. Journal of Nephrology 16, 11-20.
· Serratrice J., Chiche L., Dussol B., Granel B., Daniel L., Jego-Desplat S., Disdier P., Swiader L., Berland Y. and Weiller P. J. (2004) Sequential development of perinuclear ANCA-associated vasculitis and anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis. American Journal of Kidney Diseases 43, e26-30.
· Sinico R. A., Bollini B., Sabadini E., Di Toma L. and Radice A. (2002) The use of laboratory tests in diagnosis and monitoring of systemic lupus erythematosus. Journal of Nephrology 15 Suppl 6, S20-7.
· Trouw L. A., Seelen M. A. and Daha M. R. (2003) Complement and renal disease. Molecular Immunology 40, 125-34.
· Wang H. H., Lin C. Y. and Huang T. P. (2003) Patterns of CD4/CD8 T-cell ratio in dialysis effluents predict the long-term outcome of peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 18, 1181-9.
· Wanchu A. (2000) Antinuclear antibodies: clinical applications. Journal of Postgraduate Medicine 46, 144-148.
· Wen L., Atkinson J. and Giclas P. (2004) Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. J Allergy Clin Immunol 113, 585-593.
Další informace
Akutní renální selhání u starších osob
Ilja Stříž (2008-08-03)