Primární
hyperparatyreóza (PHPT) je stav zvýšené sekrece paratyrinu
(parathormonu, PTH) na podkladě autonomní hypersekrece.
Etiopatogeneza: autonomní
hypersekrece PTH podmíněná solitárním adenomem, méně mnohotnými adenomy, hyperplazií
či vyjímečně karcinomem paratyreoidey. Sekrece PTH probíhá nekoordinovaně, bez
ohledu na potřeby organismu. Primární hyperparatyreóza je příčinou litiázy asi
v 7% (literární údaje se rozcházejí, u jedinců s recidivující
urolitiázou se udává prevalence 2%, ale i 20%). Postihuje více ženy, maximum
výskytu je mezi 40-70 lety, u dětí se vyskytuje vzácně. Konkrementy bývají
z kalciumoxalátu nebo kalciumfosfátu, někdy obsahují i uráty.
Vyskytuje se ve 3 formách
- renální,
- kostní,
- gastrointestinální
a má řadu doprovodných syndromů.
Účinkem PTH dochází ke zvýšené
renální syntéze 1,25-OH2 vitamínu D3. Zvýšená resorpce
kostní tkáně a zvýšená absorpce Ca vede k hyperkalcémii a ke zvýšení nálože
kalcia na glomeruly ledvin. Tento efekt "převyšuje" hlavní účinek PTH
na renální tubuly (zvýšení tubulární resorpce vápníku) a dochází k
hyperkalciurii. Tubulární resorpce vápníku je také suprimována při současné
hyperkalcémii. Hyperparatyreóza je často opomíjenou příčinou urolitiázy či
nefrokalcinózy.
Formy primární hyperparatyreózy a
jejich projevy
Jednotlivé formy se velice málo
vyskytují jako „čisté“, často se kombinují.
- renální forma – vyskytuje se u 50-70% všech
PHPT, často nacházíme oboustrannou litiázu, někdy i odlitkové kameny (když
po delší infekci narůstají struvitové kameny). Do obrazu choroby patří i
kalcifikace parenchymu. Klinickým projevem je polyurie, polydipsie,
uroinfekce a koliky při urolitiáze.
- kostní forma – klinickým projevem jsou bolesti v
kloubech i kostech a osteoporóza. Histologicky je patrná proliferace
osteoklastů a osteocytů. Na RTG nacházíme subperiostální resorptivní
ložiska, cysty a hnědé kostní nádory. Lze nalézt i spontánní fraktury
dlouhých kostí. Vzácněji lze nalézt obrovskobuněčné klastomy, nádory horní
či dolní čelisti (epulis), nápadně imitující sarkom. Vzácná je i ostitis
fibrosa.
- gastrointestinální forma – projevuje se obvykle
jako trávicí obtíže, které zhoršuje mléčný režim. Dalšími projevy jsou
nechutenství, nauzea, obstipace, křeče oblasti žaludku a podbříšku,
zvracení, projevy peptického vředu (20%), které se horší při mléčné dietě.
Méně často nacházíme pankreatitidu, úbytky hmotnosti.
U jedinců s PHPT častěji
nacházíme hypertenzní nemoc, bolesti hlavy, psychickou alterovanost a
depresivní neurózy (především u starších), anemizaci, celkovou únavnost,
svalovou slabost a hypotonii, parestezie, parézy, pruritus a konjunktivální
iritace i keratopatie (depozita krystalků kalciumfosfátu).
Klinické a laboratorní nálezy u PHPT
Nefrolitiáza
při primární hyperparathyreóze se objevuje až po prolongovaném průběhu choroby
s méně výraznou hyperkalcémií, ale s častou hyperkalciurií, zvýšenými hladinami
1,25-OH2 vitamínu D a hyperabsorpcí kalcia ve střevě. V 50-70%
případů PHPT nacházíme
urolitiázu s polyurií a polydypsií (které se často nevěnuje pozornost a
přisoudí se chronické pyelonefritidě).
Téměř ve všech případech bývá
snížena koncentrační schopnost ledvin. Normální koncentrační schopnost
s vysokou pravděpodobností vylučuje přítomnost PHPT. Koncentrační porucha
je přitom reversibilní; po odstranění adenomu se hodnoty koncentrační
schopnosti normalizují.
Kalcémie často kolísá, ale většinou
bývá > 2.6 mmol/l; normální kalcémie však přítomnost PHPT nevylučuje
(doporučují se proto opakovaná vyšetření).
V případě, že lékař nemá
k dispozici měření PTH ani ionizovaného kalcia, je vhodné provedení
korekce kalcémie na hodnotu albuminu (bílkoviny a pH). Některé falešně
pozitivní případy hyperkalcémie lze totiž tímto způsobem správně odlišit
(zejména při hypoalbuminémii a hyperproteinémii).
Kalciurie se obvykle pohybuje >
6.5 mmol/l (i při dietě s omezením kalcia) jako výsledek negativní bilance
vápníku. U nemocných s hraniční hyperkalciurií se však často myslí i na
jiné příčiny hyperkalciurie, proto je často vhodné provést celý diagnostický
algoritmus (viz dále). Při hodnocení kalciurie nelze ani zapomínat na
skutečnost, že pokročilejší renální insufucience stírá do značné míry význam
tohoto ukazatele.
Vylučování vápníku se s výhodou vyjadřuje
ve vztahu ke glomerulární filtraci (u nemocných s PHPT jsou hodnoty vysoké. U
jedinců s urolitiázou se považuje za rizikovou hodnota nalačno > 2umol/100ml
GF, u hyperparatyreóz nacházíme běžně hodnoty > 3.7 umol/100 ml GF (při
standardní dietě s omezením kalcia). Po perorální zátěži kalciem se pohybuje u
zdravých osob normální hodnota kolem 3.5 umol/100ml GF.
K další diagnostice se užívá tzv.
Nordinův index, který vyjadřuje poměr kalciurie v ranní moči ke kreatininu
v ranní moči. Hladoví-li proband od 18.00 do 6.00, potom bývá hodnota
indexu u zdravých <0.42 mol/mol, za rizikové z hlediska urolitiázy se však
považují již hodnoty >0.22 mol/mol (hodnoty > 0,55 mol/mol jsou vysoce
rizikové). Po perorální zátěži kalciem ( 1-
Fosfatémie bývá u PHPT typicky <
1mmol/l; zvyšuje se až při pokročilé renální insuficienci.
Fosfaturie stoupá > 25-40
mmol/den jako následek snížené tabulární resorpce fosfátu vlivem paratyrinu.
Značně však kolísá v závislosti na příjmu fosfátů potravou.
Resorpční frakce fosforu se pohybuje
mezi 50-70% (normální hodnoty se pohybují mezi 80-90%). Renální práh pro fosfát
(TmPGF) odvozený z nomogramu dle Waltona a Bijvoeta se u normálních jedinců
pohybuje kolem 0.8-1.2 mmol/lGF. U PHPT je TmP/F < 0.8 mmol/lGF.
Tento index nelze využít v případě renálního selhávání.
U
jedinců s PHPT nacházíme vysokou aktivitu kostního isozymu ALP, vyšší
hodnoty PICP a PINP jako míru aktivace osteoblastů, resp. zvýšení markerů
kostní remodelace (nTx, cTx, DPD, PD, hydroxyprolin, TRAP 5b, atp.), která nás
informuje o zvýšené aktivitě osteoklastické aktivitě a zvýšené kostní
remodelaci.
U
jedinců s hyperkalcémií způsobenou metastázami či destrukcí skeletu
nacházíme zpravidla vyšší koncentraci P v séru; u PHPT je naopak, tato
koncentrace snížená. U PHPT nacházíme často hyperchloremii (v rámci metabolické
acidózy, která je způsobena sníženou resorpcí bikarbonátu v ledvinách při
metabolické acidóze); hyperkalcémie, které nacházíme v jiných souvislostech
než s PHPT mají často tendenci k metabolické alkalóze. Proto se u PHPT
osvědčilo stanovení indexu Cl/P v séru. Osoby s PHPT mají hodnoty v rozmezí 34-86.
Interpretace selhává u osob s renálním selháváním a u jedinců, kteří jsou
léčeni léky, které ovlivní metabolickou acidózu, resp. vylučování iontů
ledvinami.
U osob s PHPT nacházíme také
vyšší citrátemii (obvykle dvojnásobně) s nápadnou arteriálně-venosní diferencí
hladin kyseliny citronové.
Pro diagnostiku PHPT má společně
s vyšetřením Ca a P zásadní význam stanovení intaktního paratyrinu (PTH)
v žilní periferní krvi, ev. v případě nejasností s lokalizací
neoplazie provedení tzv. frakcionovaných náběrů (mediastinální, thyreoideální
vény, v.cava, atp.).
Jako obraz účinků PTH nacházíme
zvýšenou koncentraci cAMP v moči.
Acidifikační schopnost ledvin a pH
moče nebývají u PHPT změněny. Běžně nacházíme hyperfiltraci a poruchu
koncentrační schopnosti.
Na RTG
snímcích osob s PHPT nacházíme eroze subperiostu distálních a terminálních
falang prstů, cysty, chybění lamina dura zubních alveolů, vyšší hustotu
lebečních kostí, dekalcifikaci obratlů s výhřezy nukleus pulposus.
Při
kostní denzitometrii nacházíme typicky sníženou kostní denzitu.
Hmota adenomu nebo hyperplastické parathyreoidey a
hladiny PTH bývají u osob s litiázou menší než u nemocných s převažujícími
kostními projevy a bez litiázy. Celkově však nelze zjistit signifikantní
rozdíly v hladinách kalcia, PTH, 1,25-OH2 vitamínu D3 a
kalciurií mezi nemocnými s litiázou a nemocnými s kostními projevy. Rozdíly
jsou pravděpodobně v močových hladinách inhibitorů krystalizace.
U některých nemocných přetrvává zvýšená kalciurie i po
odnětí adenomu parathyreoidey. Kontroly po operaci jsou proto nutné vzhledem k
suspektní přítomnosti hyperabsorpční hyperkalciurie.
Diferenciální diagnostika
hyperparatyreózy
V souvislosti s kostními změnami
nutno myslet na osteoporózu, m.Paget, sarkoidózu, maligní tumory, plasmocytom,
hypervitaminózu D či „milk-alkali-syndrom“ (excesivním pití mléka a konzumace
alkálií). Velké obtíže může někdy činit diferenciální diagnostika PHPT se
sekundárním postižením ledvin od primárného poškození ledvin se sekundární
hyperparatyreózou. Při delším trvání PHPT se někdy objevuje Recklinghausenova
nemoc, generalizovaná fibrotická ostitida či izolované cysty, které ohrožují
statiku skeletu.
Při diferenciální diagnostice
hyperkalcémie u maligních tumorů bývá většinou kalcémie > 3 mmol/l, přičemž
u PHPT bývá již > 2.65 mmol/l. U maligních tumorů také obvykle neklesá
hladina P v séru < 1 mmol/l a nebývá patoligický index Cl/P v séru.
Často se u těchto onemocnění ale setkáváme s poklesem hematokritu (v 50%
< 0.37).
Schéma
patofyziologických dějů u primární hyperparatyreózy (podle Paka)
Terapie
Odstranění
adenomu jedinou možnou léčbou, lokalizace je však někdy obtížná. Asi u 20% nemocných
s přetrvávající nebo rekurentní hyperkalcémií po operaci adenomu se mohou
vyskytovat adenomy paratyreoidey v jiných lokalizacích (mediastinum, krk,
bránice, atp). U karcinomů paratyreoidey, kde již není chirurgické odstranění
možné, nebo u adenomů s neznámou lokalizací je možné snížit kalcémii a částečně
i hladinu PTH pomocí galium nitrátu. Mechanismus působení tohoto preparátu není
zcela objasněn, předpokládá se inhibice osteoresorpce toxickým působením na
osteoklasty, snad i na paratyreoideu. Preparát je nefrotoxický. Alternativně se také při vysoké
osteoresorpci podávají bisfosfonáty nebo kalcitonin. Také jsou popisovány
poměrně pozitivní efekty na snížení kalciurie při podávání anorganických
fosfátů a natrium celulóza fosfátu.
Po operaci dochází většinou k ústupu
řady subjektivních obtíží v souvislosti s rychlou remineralizací kostry. Také
novotvorba kamene a recidivy urolitiázy se pronikavě sníží. Vyloučení recidiv
litiázy však není stoprocentní. Výskyt je sice výrazně nižší, ale u některých
nemocných se konkrementy opět tvoří (např. u hyperplazie paratyreoidey
nacházíme recidivy kamene až u 25% jedinců).
Další informace
Litiáza kalciová při hyperkalciurii
Litiáza kalciová při hyperoxalurii
Litiáza kalciová při hyperurikosurii
Litiáza kalciová při hypocitráturii
Litiáza kalciová při hypomagneziurii
David
Stejskal
.