Urolitiáza infekční je pojem označující litiázu, která může být infekcí způsobena nebo provázena.

Etiopatogeneza

Metabolicky podmíněný konkrement vzniká původně ve sterilním prostředí, nebo za přítomnosti benigní infekce. Pro jeho vznik nehraje infekce podstatnou úlohu, u recidiv urolitiázy však obvykle ano.

Při delší přítomnosti kamene v dutém prostoru ledviny nacházíme sekundární chronické infekce nejméně v polovině případů. Významné infekce také bývají častějším nálezem u recidivující litiázy, především oboustranné, mnohotné a u kamenů odlitkových. Infekční kameny vznikají obvykle při infekci bakteriemi (G^-), které dokáží štěpit ureu (čímž vzniká alkalické pH moče). Štěpení močoviny mikroorganismy: nejzávažnější problém ve vztahu k litiáze představují infekce kalkulogenními mikrobiálními kmeny, štěpícími ureázou močovinu v moči. V prostředí bohatém na karbonátové a amonné ionty navozují tak silně alkalickou reakci pH > 7.0. Na povrchu rostoucího kamene může být pH vyšší než ve vyšetřované moči. Alkalická reakce způsobuje, že především některé fosfáty vypadávají z roztoku a vytvářejí rychle narůstající konkrementy.

Mikroorganismy štěpící ureu jsou například: všechny kmeny Protea (mirabilis vulgaris, rettgeri), Providentia alcalifaciens, Klebsiela, Psedomonas aeruginosa, Serratia, Citrobacter freundii a diversus, Staphylococcus aureus a saprofyticus, Yersinie. V poslední době se věnuje pozornost mykoplazmatu Ureaplasma urealyticum (má mohutnou urealytickou schopnost a podporuje růst i recidivy struvitovitých kamenů). Častěji se prokáže v dolních močových cestách a v konkrementech a je třeba na ni myslet tam, kde probíhá alkalizace moče bez prokázaného urealytického agens. Je rezistentní na léčbu PNC, cefalosporiny a sulfonamidy, je však citlivá na podávání doxycyclinu.Hovoří se také o Corynebacterium urealyticum může být příčinou spíše inkrustací měchýře, než tvorby konkrementů (u zvířat).Některé močové infekce mohou být příčinou hypocitraturie, dochází ke snížení rozpustnosti kalciových solí, které jsou částečně přítomné jako ionizovaný komplex citrátu. Mezi tyto citráty štěpící mikroorganismy patří např. Citrobacter freundii a diversus, Proteus rettgeri, Providentia alcalifaciens a stuarti, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter aerogenes a cloacae, atp. Časté bývají smíšené infekce.

Mechanismus vlivu uroinfekce na vznik konkrementů je následující:

toxické poškození epitelu močových cest a především papil vede k nekróze; dochází k ukládání fosfátu a tvorbě základu pro vlastní růst konkrementů – tzv. Randallovy pláty.
kameny mohou růst z mikrolitů vzniklých z bílkovinných sraženin, epitelií a shluku mikrobů.
vlivem zánětu a působením bakteriálních toxinů bývá narušena dynamika svalstva pánvičky, kalichů, popř. močovodu. Transport moči bývá narušen, což umožní vzestup infekce do horních částí urotraktu.
při infekci bakteriemi štěpícími močovinu; vzniká alkalická reakce moči. Dochází k vypadávání fosfátů (struvit a karbonátapatit), které vytvářejí precipitace i rychle rostoucí konkrementy. Při sekundární infekci původně čisté metabolické litiázy může např. původně kalciumoxalátový kámen získat fosfátový obal a stává se smíšeným.Tuto genezi můžeme prokázat odlišným kontrastem jádra a slupky na RTG snímku a dodatečně i na příčném řezu. Mikrobiální ureáza působí navíc nefrotoxicky, infekce se lokalizuje intracelulárně a vznikají nekrózy tubulárních buněk.
infekce v moči komplikuje diagnostiku i metabolická vyšetření. Dochází ke snížení citraturie (pokles inhibičních vlastností moče) a mění se obsah aminokyselin v moči (klesá serin, metionin a vlivem rozpadu hippurové kyseliny stoupá glycin; zvyšuje se také sukcinát, 2.3-butandiol a p-krezol).

V poslední době se objevují informace o inhibičním vlivu " konkrementotvorných" bakterií na urokinasu a naopak stimulačním působení na sialdasu; bakterie, které nejsou spojeny s tvorbou kamenů podobné efekty nemají. Výskyt i význam infekce zvyšují funkční poruchy urotraktu, stáza, obstrukce pyeloureterálního úseku, jakož i anomálie a malformace urotraktu, s infekční litiázou se setkáváme také u katetrizovaných, paraplegiků, nefrostomovaných a u litiázy vzniklé okolo cizích těles. Vysoký podíl infekční litiázy bývá u dětí a žen, které mají predispozici k infekční litiáze. Také některé metabolické stavy (hypokalemie, hypokaliurie) podmiňují častěji vznik močových infekcí (a naopak), stejně jako DM. Podíl infekcí stoupá také u osob, užívajících analgetika (zejména s fenacetin - dochází i k nekróze papil). Zdrojem recidiv infekcí u mužů mohou být prostatitidy a prostatolitiáza.

Mikroby uvnitř i na povrchu kamene bývají rezervoárem infekce (i při chudém nálezu v moči).

Při diferenciální diagnostice alkalického pH moče bývá někdy poměrně složité rozhodování mezi renální tubulární acidózou a infekcí bakteriemi, štěpícími ureu. Je potřeba také vědět, že se obě nemoci mohou vyskytovat současně.

S alkalickou močí také souvisí poznámka o trvalé léčebné alkalizaci moči (např. u urátových kamenů), která někdy může vést ve vzniku struvitovité slupky na stávajících konkrementech nebo ke vzniku kamenů z urátu amonného.

Infekční kameny bývají často oboustranné a mají tendenci k rychlému růstu a tendenci vyplnit jako odlitky dutý prostor ledviny. Nezávisle tvořené kameny se mohou spojovat (pánvička + kalíšky).

Málo pozornosti se věnuje mikrobiologickému vyšetření vyoperovaného kamene (i v závislosti na chemickém složení). Odlišení kontaminace povrchu močí a srovnání kultivace z vnitřku kamene podává lepší informace pro prevenci recidiv. Kámen zůstává infikován i po dosažení sterility moče; bakterie zanořené ve strukturách kamene znamenají trvalý rezervoár infekce. Tím se také vysvětlují úporné recidívy i po nasazení antibiotik a chemoterapie. Vzniká relativní rezistence na antibiotika, která je způsobena biofilmem z exopolysacharidů produkovaných mikroorganismy. Vzniká tak glykocalyx (obal), která chrání bakterie a váže struvitovité a apatitové krystaly jako následek ureázové aktivity. Dochází k inkorporaci močových mukoproteinů do matrix. Kámen je fosilizovaná bakteriální mikrokolonie. Chemoterapie by měla znamenat prolomení biobariéry a umožnit antibiotiku působení v hloubce.

Masivně pozitivní kultivační nálezy z konkrementů se často prokazují i tehdy, když moč je sterilní. Tato skutečnost hraje roli při extrakorporálních destrukcích, kdy infikované fragmenty kamene s dočasnou stázou v močovodu, by mohly být příčinou urosepse.

Nejčastější typy konkrementů: struvitovité (fosforečnan hořečnato-amonný hexahydrát), méně často magnesiumfosfátové (newberyit, bobierit - zpravidla při infikované cystolitiáze).

Infekční kameny bývají často označeny jako tripelfosfátové (obsahují hořčík, vápník, amoniak, fosfát - tedy struvit a dahlit). Kalcit (uhličitan vápenatý) se vyskytuje vzácně.

Infekční kameny mohou být často struvitovitou apozicí na původním, metabolicky vzniklém základu konkrementu, který po sekundární infekci získal tuto slupku (při struvitovité litiáze je potřeba pátra i po metabolické příčině).

Zpočátku bývají konkrementy měkké, a řídké, s velkým podílem organické matrix; v tomto stadiu je lze poměrně úspěšně rozpustit. Později mineralizují a stávají se RTG kontrastními.

Odlitkové kameny jsou morfologicky nejčastěji struvitovité (podobné útvary tvoří i kyselina močová či cystin). Postupem času rostou, mohou mít hmotnost až 1 kilogram. Při palpaci hubeného nemocného mohou být slyšet i krepitace.

Typické laboratorní nálezy: uroinfekce bakteriemi stěpícími ureu, pozitivní nález dusitanů v moči (vyšetřeno orientační metodou pomocí papírových indikátorů, která umožní rychlou orientační zkoušku na průkaz významné bakteriurie (>10⁵), hypocitraturie.

Při zjišťování příčiny silně alkalické moči (bez znalosti kultivačního nálezu) se také někdy doporučuje vyšetřit pH čerstvého vzorku a opakovat za 2, 6 a 12 hodin, popř. později při pokojové teplotě. Zvyšování pH a amoniakový zápach bývají vodítkem, že by mohlo jít o urealýzu.

V případě kalkulózní pyelonefritidy nacházíme proteinurii < 2g/den, moč má vzhled jako citrónová šťáva. Při pyuriích se vytváří hlenový sediment. Nemocní s neoperovanými odlitkovými kameny vylučují po léta obrovské množství leukocytů močí. Někdy se doporučuje, aby se moč při kvantitativní analýze necentrifugovala, ale naopak ředila a homogenizovala.

Někdy bývá diagnóza kalkulózní pyelonefritidy nesnadná, protože při obstrukci může být kultivační nález sterilní. Tyto konkrementy navíc nevyvolávají koliky a bývají klinicky němé. Diagnosticky nacházíme pouze mikroskopickou hematurii a pyurii s občasným vzplanutím teplot.

Doprovodná onemocnění: kalkulózní pyelonefritida - je relativně dobře snášena, vede však k pozvolnému snižování funkce ledvin a bývá někdy komplikována hypertenzí.

Další informace

Klinická biochemie urolitiázy

Litiáza kalciová při hyperkalciurii

Litiáza kalciová při hyperoxalurii

Litiáza kalciová při hyperurikosurii

Litiáza kalciová při hypocitráturii

Litiáza kalciová při hypomagneziurii

Litiáza urátová

Renální tubulární acidóza

Litiáza infekční

David Stejskal