Anemie hemolytické
Laboratorní
projevy hemolýzy – hyperbilirubinemie (převaha nekonjugovaného bilirubinu),
retikulocytóza, vzestup LDH a v případě intravaskulární hemolýzy pokles
haptoglobinu.
|
Anémie
hemolytické korpuskulární |
z
poruchy membrány erytrocytů |
paroxysmální
noční hemoglobinurie (PNH) |
|
hereditární
sferocytóza |
||
|
hereditární
eliptocytóza |
||
|
hereditární
stomatocytóza |
||
|
hereditární
akantocytóza |
||
|
z
poruchy metabolismu erytrocytů - enzymopatie |
defekt
enzymů anaerobní glykolýzy |
|
|
defekt
enzymů glutathionového
metabolismu |
||
|
poruchy struktury hemoglobinu – hemoglobinopatie |
srpkovitá
anémie hemoglobinopatie
C, D, E |
|
|
poruchy syntézy hemoglobinu |
talasemie
alfa, beta, |
|
|
kombinované poruchy |
hemolytické anemie po otravě
olovem |
|
ANÉMIE
hemolytické Extrakorpuskulární |
imunní
hemolytické anemie idiopatické |
s
chladovými protilátkami |
|
s tepelnými
protilátkami |
||
|
potransfuzní hemolytické anemie |
||
|
polékové imunitní hemolytické
anemie |
||
|
hemolytické onemocnění novorozence |
||
|
mechanické hemolytické anemie
(umělé chlopně, pochodová hemoglobinurie) |
||
|
mikroangiopatická
hemolytická anemie |
||
|
hemolytické
anemie při krevních parazitozách a při infekcích |
||
a)
Anémie hemolytické korpuskulární
1)
Poruchy membrány erytrocytů - korpuskulární membránové anémie
Jsou většinou
dědičné, pouze paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je jedinou získanou korpuskulární hemolytickou anémií, při které
se prosadí klonus buněk s defektní proteinovou výbavou membrány (chybí
kotva pro vazné proteiny pro aktivovaný komplement) a buňky (leukocyty,
erytrocyty i trombocyty) jsou lyzovány komplementem. Protože ve spánku dochází
k mírnému poklesu pH a za těchto okolností dojde k hemolýze
projevující se hematurií po spánku. Protože takto lyzují i trombocyty, dochází
často k trombotickým komplikacím při aktivované koagulaci i přes současnou
trombopenii. Tíže onemocnění se řídí velikostí defektního klonu. Léčba pouze
krevními převody nebo transplantací dřeně. Pro převody mají být použity promyté
erytrocyty – zbavené v maximální míře komplementu.
Laboratorní
testy dnes již většinou vychází z detekce membránového poškození – FACS,
imuno metody (nepřítomnost proteinů vázaných na kotvu). Občas se ještě užívá
Hamův acidifikační test využívající průkaz hemolýzy po aktivaci komplementu
okyselením, nebo Hartmanův test s aktivací komplementu snížením iontové síly inkubačního media.
Hereditární
sférocytóza je autozomálně dominantní onemocnění s poruchou bílkovinné
složky buněčné membrány. Deficit více proteinů (spektrin a jeho kotvící
proteiny) a jejich snížení vede k nestabilitě lipidové vrstvy a tak k
větší propustnosti membrány pro Na. Na-K pumpa toto kompenzuje, pokud má dost
energie, ale se stárnutím buněk nebo při pobytu v prostředí chudém na
glukózu je v buňce k dispozici méně ATP.
Natrium se pak v buňce hromadí a je sledováno vodou. Erytrocyt získává
sferický tvar a má menší pružnost. Je pak zničen ve slezinných sinusoidách.
Průběh může
být komplikován aplastickou (pokles retikulocytů – často po infekci parvivirem
B19) nebo hemolytickou krizí (vzestup bilirubinu a retikulocytů – po
nespecifických virozách). Vyšetřovací metody jsou kromě morfologie (sferocyty
jsou u všech hemolytických anemií, ale v menším procentu) a osmotické
rezistence – zaměřeny i na typ membránového defektu. Vyšetřuje se
elektroforetická separace membránových bílkovin.
Léčba
sferocytózy je jediná – splenektomie, často společně s CHCE. Je vhodná i
substituce folátů. Pozornost je nutné věnovat i možnosti vzniku cholecysto a
cholangiolithiasy ve velmi časném věku. V současné době je považováno za
nutné před splenektomií – pokud není urgentní – očkovat proti pneumokokovi,
meningokokům a hemofilům jako prevence OPSI.
Hereditární
eliptocytóza – přenos autozomálně dominantní, membránový defekt spojený s deficitní
strikturou spektrinu, často i s Rh skupinovým systémem. Erytrocyty mají
oproti HS normální osmotickou rezistenci. Příčina tvarové změny není jasná.
Hereditární
stomatocytóza – dědičnost dominantně autosomální, vzácné onemocnění. Vyšší procento
stomatocytů u Rhnull. Je zde i akantocytóza jako projev defektní stavby buněčné
membrány.
Hereditární
akantocytóza - při a-beta-lipoproteinémii
2)
Poruchy metabolismu erytrocytů - enzymopatie
Defekty
enzymů anaerobní glykolýzy: defekt pyruvátkinázy, defekt hexokinázy a mnoha dalších.
U všech
těchto anemií je metodou léčby splenektomie, efekt je různý podle typu poruchy.
Je potřeba znát případné údaje o efektu splenektomie v rodině nemocného.
Defekty enzymů glutathionového
metabolismu - defekt glukóza-6-fosfát 1-dehydrogenázy, defekt glutathionsyntázy, defekt
glutamát-cystein ligázy.
3) Poruchy struktury hemoglobinu - hemoglobinopatie
Hemoglobinopatie
S (srpkovitá anémie, drepanocytóza)
Hemoglobin
S se liší od Hgb A jednou aminokyselinou. Hgb S je po deoxygenaci asi
50x méně rozpustný ve vodě než Hgb A. Po odevzdání kyslíku polymeruje do
vláknitého tvaru a deformuje tak tvar erytrocytu. Takto deformovaný erytrocyt
je rigidní a stagnuje v kapilárách a vede k jejich okluzi. Pokud
erytrocyt zůstane v srpkovitém stavu krátkou dobu, je tento stav
reversibilní. Po opakovaném, nebo delším srpkovatění dojde k interakci
mezi polymerem Hgb a membránou a k růstu rigidity buňky. Erytrocyt je pak
fagocytován v RES.
Pokud je
v erytrocytu méně než 50 % Hgb S (Hgb AS), pak k srpkovatění
nedochází. Heterozygoti mají výhodu menší citlivosti na infekci malarií.
U této
anemie jsou samozřejmě také hemolytické projevy, ale největší nebezpečí hrozí
od venookluze – vede k tkáňové ischemii s nekrosou postiženého okrsku
– kůže, sliznice, ale i CNS, retina, ledviny apod.
V terapii
nemá tudíž smysl splenektomie, užívají se výměnné transfuze event.
transplatace.
4) Poruchy syntézy hemoglobinu –
globinové složky
Globinová
složka hemoglobinu se fyziologicky vyskytuje ve více formách. Označujeme je
jako globin a, b, g, d. V hemoglobinu jsou vždy dvě
dvojice řetězců.
Hgb A1 - 2
x a a 2 x b - 98% Hgb A
Hgb A2 - 2
x a a 2 x d -
fyziologicky 1,5 – 3,5% Hgb A
Hgb F – 2 x
a a 2 x g - u dospělého méně než 2% celkového
Hgb
Talasémie je dědičná porucha, velmi častá ve
Středozemí, na Středním Východě a v Jihovýchodní Asii.
Existuje
několik typů talasemie, které se liší konkrétním defektem a tíží průběhu.
Její
podstatou je porucha syntézy jednou z dvojice řetězců a ten druhý pak
v buňce převažuje a precipituje.
b)
ANÉMIE hemolytické Extrakorpuskulární
Patří sem
Jejich
společným principem je přítomnost protilátky se specifitou proti povrchovým
antigenům erytrocytů. Protilátky mohou být typu IgG, IgM, vyjímečně IgA a dle
toho se liší jejich detekce a vlastnosti. Dle specifity se i liší schopnost
aktivace komplementu a také závažnost vyvolané hemolýzy. Ta může být
intravaskulární (mechanické hemolýzy, potransfuzní reakce s aktivací
komplementu při inkompatibilitě ABO, Rh, Jk) nebo extravaskulární (erytrocyty
s navázanou protilátkou jsou vychytávány v RES -
retikulo-endoteliální systém) receptory pro Fc fragment Ig). Vyjímkou jsou
mechanické nebo toxické hemolýzy.
Laboratorní
diagnostika - přímý a nepřímý Coombsův test. Při něm se detekují protilátky
navázané na erytrocytech – buď přímo nebo po inkubaci – nepřímo.
K suspenzi erytrocytů se přidá antihumánní globulin (AGH) se specifitou
proti Fc fragmentu Ig. Spojí tyto fragmenty a tím propojí i erytrocyty tak, že
vznikne aglutinace viditelná v mikroskopu nebo detekovatelná na gelovém
systému. AGH mají i specifitu proti C3b složce komplementu
– část komplementu, která se váže na buňku při aktivaci a zůstává vázaná, i
když nedošlo k hemolýze (detekce slabé protilátky aktivující komplement).
Klinicky je
závažná zejména hemolytická nemoc novorozence, při které matka tvoří protilátky
proti neshodným antigenům plodu po expozici fetálními erytrocyty během
gravidity a porodu. Nejčastější je neshoda v ABO systému, ale vzhledem
k přirozeným protilátkám v plazmě matky jsou fetální erytrocyty
většinou odstraněny z oběhu dříve než stačí imunizovat. Při neshodě
v Rh systému tyto přirozené protilátky nejsou a imunizace vede
k těžkým hemolýzám. Léčba je výměnnou transfuzí skupiny shodné v ABO
a s nepřítomností antigenu vyvolávajícího neshodu (většinou Rh D negativní
krve Rh D pozitivnímu dítěti).
Léčba
idiopatických hemolytických anemií je založena na imunosupresi – kortikoidy,
jiná supresiva – k potlačení tvorby protilátky. AIHA (autoimunní
hemolytická anemie) může být i předzvěstí jiné autoimunitní choroby (SLE -
systémový lupus erythematodes, RA - revmatoidní arthritis), lymfoproliferace
(CLL - chronická lymfatická leukemie, NHL - neHodgkinský lymfom). Případné
polékové hemolytické anemie – Dopegyt, haptenový mechanismus – většinou vymizí
spontánně po vysazení léku.
Hemolytické
anemie s chladovými
protilátkami často provázely chronickou lues, v dnešní době jsou spíše důsledkem
infektů EBV, Mycoplasma pneumoniae, někdy lymfoproliferace. Protilátky jsou
typu IgM a optimum jejich účinnosti je při teplotách pod
Mechanické
hemolýzy na
chlopních náhle vzniklé mohou být předzvěstí uvolnění chlopně, dlouhý pochod po
tvrdém povrchu - silnice - může vést k hemolýze mechanického původu -
traumatizace erytrocytů v chodidlech. Chronické hemolýzy mohou být při
dostatečné substituci kyselinou listovou velmi dlouho dobře tolerovány. Při
větších poklesech Hgb (většinou při kombinaci příčin) převody.
Do skupiny
mechanických hemolytických anemií patří i mikroangiopatická hemolytická anémie. Je průvodním jevem diseminované intravaskulární koagulace, trombotické
trombocytopenické purpury, hemolyticko uremického syndromu, eklampsie. Vzniká
rozbíjením erytrocytů na mikroagregátech z trombocytů. Jejím typickým
mikroskopickým obrazem jsou schistocyty - úlomky erytrocytů - v nátěru. Při
tomto nálezu je nutné cíleně po této hemolýze pátrat (musí být přítomny i jiné
známky hemolýzy - zvýšené LDH, nízký haptoglobin). Koagulace nemusí být vždy
aktivována (TTP).
Hemolytické anémie
při krevních parazitózách
Malárie -
mladá vývojová stadia plasmodií pronikají do erytrocytů a množí se v nich. Po
dosažení určité velikosti se napadený erytrocyt rozpadne a uvolněná plasmodia
napadnou další erytrocyty. Proto je typický cyklický průběh symptomů hemolýzy.
Napadené erytrocyty jsou destruovány ve slezině, která je u malárie výrazně
zvětšena.
Trypanosomiasa
(spavá nemoc) - provázena hemolytickou anemií, v krvi lze někdy nalézt
hádkovité parazity extracelulárně.
Leishmanioza
- bičíkovec Leishmania donovani, přenášen hmyzem. Parazit je v monocytech a
extracelulárně v makrofázích. Hledají se v nátěrech z kostní dřeně. Anemie je
zde spíše hypochromní.
c) ANÉMIE Akutní posthemorhagická
Další informace
Eva Fenclová