Biochemický screening Downova syndromu (a dalších vrozených vývojových vad) může být založen na posouzení věku matky, biochemických markerech a na vyšetření ultrazvuku. Žádný uvedený postup sám o sobě není postačující, proto se přístupy kombinují. I tak může být screening negativní a část postižených jedinců zůstává nedetegována (kazuistika 007).

Screening založený pouze na věku matky (například provedení amniocentézy u matek nad 37 let věku) je velmi slabým prediktorem rizika, teoreticky zachytí 30 % postižení, prakticky méně vzhledem k častému odmítnutí amniocentézy matkou. Jinou, ale také málo vhodnou taktikou, je nabídka biochemického screeningu starším matkám.

Biochemický screening řeší tři problémy: otázku volby gestačního věku pro provedení screeningu, otázku vhodných markerů a otázku vhodné kombinace markerů.

V prvním trimestru se jedná o markery v séru matky

free beta-hCG
PAPP-A
estriol volný
a další, mezi které se zařazuje, resp. musí se zařadit, vyšetření nuchální translucence jako nebiochemický test.

Ve druhém trimestru se jedná o markery v séru matky

free beta-hCG

estriol volný
SP1
Inhibin A
a další, rutinně obvykle nevyužívané (celkové hCG v moči, free beta-hCG v moči, beta-core hCG v moči a hyperglykosylované hCG v moči).

Biochemický screening Downova syndromu v 1. trimestru (9. – 13. týden těhotenství) v kombinaci s věkem matky a gestačním věkem (Holding, 2002)

Kombinace markerů	Modelovaná detekce v % (při počáteční pozitivitě 5 %)
free beta-hCG	42
AFP + free beta-hCG	58
free beta-hCG + PAPP-A	65
free beta-hCG + PAPP-A + AFP	67
NT	73
NT + free beta-hCG	78
NT + free beta-hCG + PAPP-A	86
NT + free beta-hCG + PAPP-A + AFP	87
NT + free beta-hCG + PAPP-A + free E3	88

NT = nuchální translucence

free E3 = nekonjugovaný estriol

Biochemický screening Downova syndromu v 2. trimestru (15. – 22. týden těhotenství) v kombinaci s věkem matky (Holding, 2002)

Kombinace markerů	Modelovaná detekce v % (při počáteční pozitivitě 5 %)	Detekce v % v prospektivní studiích	Počáteční pozitivita v % v prospektivní studiích
AFP + celkové hCG	59	57	4,9
AFP + free beta-hCG	58	59	4,8
AFP + celkové hCG + free E3	69	64	5,7
AFP + free beta-hCG + free E3	68	NA	NA
AFP + celkové hCG + free E3 + inhibin A	76	NA	NA
AFP + free beta-hCG + free E3 + inhibin A	75	NA	NA

NA = data nejsou dostupná. V prospektivních studiích byla provedena korekce na nedonošení postižených plodů.

Při analýze 102 případů s Downovým syndromem byl medián MoM AFP 0,743, celkového hCG 1,982 a free-E3 0,759 (Chard, 2001)

Screening založený na ultrazvukovém vyšetření ve druhém trimestru vychází z délky femuru, humeru, tibie, fibuly nebo boltce a ze zvýšené echogeniity střev. V prvním trimestru se jedná o ultrasonografické stanovení nuchální translucence, případně ultrazvukový průkaz nazálních kůstek (při Downově syndromu nejsou patrné).

Hodnoty koncentrace PAPP-A (PAPP-A/proMBP, Pregnancy associated plasma protein-A) v prvním trimestru gravidity

Gestační věk (týdny)	Medián (mg/l)	Dolní a horní kvartil
8	1,86	0,89 – 3,15
9	3,07	1,66 – 6,33
10	5,56	2,98 – 10,1
11	9,86	5,74 – 15,0
12	14,5	9,90 – 27,5
13	23,4	14,1 – 34,6
14	29,1	19,5 – 38,4

(údaje pro soupravu Amerlex-M, Ortho-Clinical Diagnostics)

Koncentrace volného estriolu v plazmě matky ve druhém trimestru gravidity

Týden gravidity	Medián (T. Chard)	5. – 95. centil (T. Chard)	Medián (Immunotech)
15	3,98	2,21-6,82	4,3
16	4,47	2,54-7,85	4,8
17	5,07	2,89-8,91	5,5
18	6,45	3,67-11,33	6,4
19	7,46	4,25 – 13,10	7,1
20	8,87	5,05 –15,58	8,2

Koncentrace volné beta-podjednotky hCG v plazmě matky v prvním a druhém trimestru gravidity

Týden gravidity	Medián beta-hCG v µg/l
10	41,5
11	34,6
12	32,7
13	28,7
14	-
15	14,1
16	11,0
17	10,5
18	9,4
19	6,8
20	4,7

(údaje firmy Immunotech, a.s.)

Koncentrace celkového hCG v plazmě matky ve druhém trimestru gravidity

Týden gravidity	Medián Immunotech	Medián (Tim Chard) (3rd IS = 1st IRP)	5. – 95. centil (Tim Chard)	Medián hCG kIU/l (vlastní data)
15	41,3	29,9	12,2 – 73,5	33,74
16	35,2	27,9	11,4 – 68,4	30,85
17	23,6	21,6	8,8 – 52,9	25,72
18	21,7	19,6	8,0 – 48,0	21,09
19	20,7	18,4	7,5 – 45,1	14,53
20	19,2	19,5	7,9 – 47,7	12,91

Koncentrace AFP v plazmě matky ve druhém trimestru gravidity

Gestačnívěk(týdny)	Medián (T. Chard)	Medián(L. Thomas)	95. centil(= 1,9 MOM)(T. Chard)	(Immunotech)
15	29,8	-	56,0	32
16	32,2	27,6	60,6	34
17	37,1	31,0	69,8	36
18	42,3	37,0	79,6	40
19	51,0	42,0	96,0	45
20	60,5	48,0	114,0	49
21	-	56,4	-	-

Koncentrace AFP v plodové vodě ve druhém trimestru gravidity

Gestačnívěk (týdny)	Medián (T. Chard)	Medián (L. Thomas)	99. centil (= 2,55 MOM) (T. Chard)
15	11,8	-	30,2
16	10,5	16,2	26,8
17	9,31	13,5	23,7
18	8,25	10,8	21,0
19	7,36	8,25	18,8
20	6,51	8,40	16,6
21	-	6,8	-

Algoritmy screeningu vrozených vývojových vad se poněkud změnily, nejen v závislosti na spektru používaných metod. Dříve se laboratorní screening verifikoval, větší důraz byl kladen na amniocentézu, ultrazvukové vyšetření bylo spíše podpůrné. Nyní se

biochemický screening obvykle neverifikuje, důraz je kladen na ultrazvukové vyšetření, indikace k amniocentéze se důkladně zvažuje vzhledem k možným rizikům

Další informace

Literatura

Holding, S.: Current state of screening for Down`s syndrome. Ann. Clin. Biochem., 39, 2002, č. 1, s. 1 – 11.
Chard, T.: Pregnancy. In: The immunoassay handbook, 2nd Edition. Ed. D. Wild. Nature Publishing Group, New York, 2001, s. 572 – 584.

Antonín Jabor, Marie Pavlisová, Marie Švarcová

Screening biochemický: Downův syndrom

Gestační věk