Periodické svalové paralýzy

 

Hypokalemická periodická svalová paralýza je onemocnění projevující se jako slabost svalů v klidu po námaze. Rozlišují se primární (uvedeny v tabulce) a sekundární formy.

 

Postiženy jsou jednotlivé svaly, svalové skupiny nebo je postižení difuzní. Pokud je postiženo dýchací svalstvo, může ohrožovat život. Ataka svalové slabosti je provázena hypokalémií, kterou může vyprovokovat přesun kalia do buněk, například

• pokrm s vysokým obsahem sacharidů,
• stress,
• odpočinek po zátěži (změna z katabolického do anabolického stavu)
• aplikace inzulinu,
• aplikace noradrenalinu.

 

Kalémie při záchvatu může klesnout ke koncentracím 1,5 – 2,5 mmol/l, současně je hypomagnezémie a/nebo hypofosforémie. Na rozdíl od hyperkalemické periodické paralýzy je záchvat svalové slabosti delší, trvá 6 hodin až 2 dny. Jedná se o familiární a sporadické onemocnění.

 

Varianta tyrotoxické svalové paralýzy je komplikována zvýšenou citlivostí na katecholaminy a současným ovlivněním Na⁺-K⁺-ATPázy (vystupňovaná činnost) a tedy sklonem ke vstupu kalia do buněk. Polymorfismus vede ke zvýšené náchylnosti k tyrotoxické periodické paralýze.

 

 

Primární hypokalemické periodické paralýzy

 

Onemocnění	Hypokalemická periodická svalová paralýza			Tyrotoxická periodická svalová paralýza
OMIM	170400			188580
Mutace genu	CACNA1S (OMIM 114208)	SCN4A (OMIM 603967)	KCNE3 (OMIM 604433)	KCNE3 (OMIM 604433)	CACNA1S (OMIM 114208)
Kanál	Kanál kalciový CACNA1S, alfa-1S podjednotka	Kanál sodný SCNA4, alfa podjednotka	Kanál draselný KCNE3 (Mirp2)	Kanál draselný KCNE3 (Mirp2)	Kanál kalciový CACNA1S, alfa-1S podjednotka

 

 

Sekundární hypokalemické periodické paralýzy

 

Mezi příčiny sekundární hypokalemické periodické paralýzy se počítá primární hypoaldosteronismus (Connův syndrom), renální tubulární acidóza (OMIM 179800, 267200), hyperplazie juxtaglomerulárního aparátu (Bartterův syndrom), alkoholismus, diuretika, kortikoidy a jiné léky, otrava bariem z kontaminové potravy.

 

Diagnosticky se uplatní anamnéza rodinného postižení, stanovení hypokalémie v záchvatu a rychlý ústup potíží při terapeuticky dosažené normalizace kalémie. Je-li dokumentována hypokalémie, spočívá terapie v přívodu draselného kationtu per os v množství 60 až 120, případně 180 mmol. Tato dávka má zvýšit svalovou sílu do 20 minut. U tyrotoxické formy je potřebné dosažení eutyroidního stavu. Dále lze podávat betablokátory, preventivně suplementovat kalium, event. aplikovat kalium-šetřící diuretika a dietu s nižším obsahem sacharidů.

 

 

Hyperkalemické periodické svalové paralýzy jsou skupinou familiárních onemocnění, charakterizovaných svalovou slabostí nebo paralýzou. U většiny pacientů jsou myotonické příznaky vyprovokované chladem. Vyvolávajícími faktory jsou

• odpočinek po zátěži,
• podání kalia.

 

Hyperkalémie je v rozsahu do 5,5 mmol/l, výjimečně více. Současně s rozvojem hyperkalémie klesá natrémie vlivem přesunu sodného kationtu do buněk (společně s vodou, takže lze zachytit hemokoncentraci).

Primární hyper(normo)kalemické periodické paralýzy shrnuje tabulka.

 

Primární hyper- a normokalemické periodické svalové paralýzy

Onemocnění	OMIM	Mutace genu
Paralýza hyperkalemická periodická	170500	SCN4A (OMIM 603967)
Paralýza normokalemická periodická	170600	SCN4A (OMIM 603967)
Myotonie indukovaná kaliem	608390	SCN4A (OMIM 603967)
Paramyotonia congenita (Paralysis periodica paramyotonica, kalium-senzitivní)	168300	SCN4A (OMIM 603967)
Myastenický syndrom	603967.0018	SCN4A (OMIM 603967)
Syndrom dlouhého QT (kongenitální) typ 7	170390	KCNJ2 (OMIM 600681)

 

 

Kalium-senzitivní poruchy jsou lokalizovány na alfa podjednotce sodíkového kanálu, 17q („Sodium channel disease“). U hyperkalemické periodické paralýzy je překryv fenotypu s OMIM 168300 a 608390, jedná se o familiární sporadické onemocnění. U normokalemické periodické paralýzy je vyvolávajícím faktorem podání kalia. Kaliem indukovaná myotonie má překryv fenotypu s OMIM 170500 a 168300. Zcela odlišné onemocnění od Myotonia congenita Thomsenova nebo Beckerova typu (OMIM 160800 nebo 255700, AD nebo AR, mutace svalového chloridového kanálu CLCN1, OMIM 118425). U paramyotonia congetita je úřekryv fenotypu s OMIM 170500 a 608390. Pro myastanický syndrom je charakteristická respirační a bulbární paralýza od narození, generalizovaná slabost. Syndrom dlouhého QT 7 (Andersonova kardiodysrytmická periodická paralýza) je asociován s s kardiálními arytmiemi (Andersonův syndrom).

 

Mezi příčiny sekundárních hyperkalemických periodických svalových paralýz se počítá nadměrný přívod kalia potravou, podávání kalium-šetřících diuretik, hyporeninemický hypoaldosteronismus (PHA2, OMIM 145260, dále diabetes, jiná onemocnění ledvin, sekundárně při podávání indometacinu, ibuprofenu), Addisonova choroba, chronické selhání ledvin, izolovaný deficit aldosteronu, chronická léčba heparinem a rabdomylýza (v rámci McArdleho syndromu).

 

Mezi příčiny sekundárních normokalemických svalových paralýz se počítají guanidin, spánková paralýza, myastenia gravis, sclerosis multiplex, Lambertův-Eatonův syndrom (LEMS), tranzitorní ischemický atak.

 

Diagnosticky je kromě rodinné anamnézy typická svalová slabost až paralýza s hyperkalémií během záchvatu. Ataka je kratší, trvá 1 až 2 hodiny. Terapie spočívá v podání beta-adrenergních agonistů, preventivně dieta s nižším (resp. vyrovnaným) obsahem kalia, více sacharidů v jídle, podávání thiazidů nebo fludrokortizonu.

 

Praktické poznámky

• Syndrom dlouhého QT je geneticky podmíněný nebo získaný syndrom charakterizovaný prodloužením QT intervalu na EKG. Příčinou je buď mutace genů pro iontové kanály myokardu nebo vyřazení kanálu farmakologicky.
• Hlavní příznaky syndromu dlouhého QT (kromě prodlouženého korigovaného QT k tepové frekvenci) jsou synkopy a náhlá úmrtí.
• Léků prodloužujících QT interval je celá řada a jsou z řady terapeutických oblastí (antiarytmika, antibiotika, chemoterapeutika, antimykotika, antihistaminika, psychofarmaka a další).
• Syndrom krátkého QT je představován skupinou poruch iontových kanálů myokardu s rizikem tachyarytmií, palpitací, fibrilací síní a komor a náhlého úmrtí.
• Hypokalemické, normokalemické a hyperkalemické periodické svalové paralýzy jsou klinické jednotky projevující se svalovou slabostí nebo paralýzou po různých vyvolávajících momentech, které mohou mít genetický základ nebo jsou sekundárně získané.

 

 

Další informace

Genetické poruchy vnitřního prostředí

 

 

Antonín Jabor (2008-07-28)