Metabolická acidóza u starších osob

Pokud nemáme při hodnocení nálezu acidobazické rovnováhy k dispozici výpočet neměřených aniontů, můžeme použít jednoduchý výpočet anion gap v séru (S_AG), který v indikovaných případech doplníme výpočtem anion gap v moči (U_AG). Oba výpočty nám pomohou v rozpoznání příčin metabolické acidózy (MAC) u starších osob. Uveďme je i s jejich běžnými hodnotami:

Anion gap séra: S_AG = (S_Na⁺ + S_K⁺) – (S_Cl^- + S_HCO₃^-) = 16,4 mmol/l

Anion gap moče: U-AG = (U_Na + U_K) – U_Cl = ≤ 0 mmol/l

Příčiny: Při MAC bez zvýšení AG je hyperchloridémie. Taková MAC vzniká při ztrátách HCO₃^– průjmy včetně po laxativech a při renální tubulární acidóze (RTA). Pokud má přitom U_AG hodnotu ≤ 0 je příčinou ztráta HCO₃^– průjmem. Je-li tato acidóza provázena U_AG ≥ 0, svědčí to pro typ 1 (distální) RTA nebo pro typ 4 RTA či pro vzácný typ 2 (proximální) RTA. K diferenciální diagnóze těchto typů RTA přispívá vyšetření S_K⁺ a pH moče. Toto pH > 5,5 svědčí pro neschopnost distálního tubulu acidifikovat moč při typu 1 nebo 4 RTA. Typ 1 RTA u SO může být zaviněn léčbou amfotericinem nebo tubulární dysfunkcí způsobenou myelomovou bílkovinou při mnohočetném myelomu. S_K⁺ je v referenčním rozmezí nebo sníženo. Typ 4 RTA je způsoben obstrukcí močového traktu, diabetem mellitem nebo užitím léků interferujících s aldosteronem (např. inhibicí angiotenzin konvertujícího enzymu nebo užitím blokátorů receptoru angiotenzinu). Typ 4 RTA je provázen renální tubulární dysfunkcí horší než při typu 1. Ta se projevuje hyperkalémií.

Typ 2 proximální RTA není u starších osob častý. Jde buď o primární defekt tubulární funkce, nebo o následek bikarbonátové diurézy vyvolané inhibitory karboanhydrázy při léčbě glaukomu. Po přerušení bikarbonátové diurézy bude močové pH ≤ 5,5 do odeznění acidózy, protože acidifikační schopnosti ledvin, tj. vylučování H⁺ v distálním nefronu, je zachována.

Acidózy se zvýšením AG (mléčná, diabetická ketoacidóza, intoxikace salicyláty, požití toxických alkoholů nebo při renálním selhání) jsou mnohem častější. Pro lepší orientaci je přehled příčin MAC uveden na tabulce č. 2.

Příznaky: Neliší se od klinických a metabolických příznaků při MAC u mladších věkových kategorií, jsou ovšem ovlivněny orgánovými změnami a dlouhodobými nemocemi, k nimž během stárnutí došlo. To se týká možnosti dosažení maximální kompenzace hyperventilací. Závažnější může být i při MAC jinak běžný pokles kontraktility myokardu a srdečního výdeje, dilatace v arteriálním a konstrikce v žilním řečišti, zvýšení plicní vaskulární resistence a cerebrálního průtoku. Pokles pH liquoru je příčinou psychických změn, bolestí hlavy, poruch vidění, desorientace, somnolence až komatu. Je inzulinoresistence, zvýšený katabolismus bílkovin, stoupá S_K⁺a klesá S-Ca⁺⁺.U starších osob s ochablým atrofickým svalstvem a velmi nízkým plazmatickým HCO₃^-může každé malé snížení HCO₃^-nebo mírné zvýšení pCO₂vést k prudkému dramatickému poklesu pH.

Diagnóza je umožněna anamnézou, fyzikálním vyšetřením (hyperpnoe), vyšetřením acidobazické rovnováhy, S_K⁺, urey, kreatininu, glykémie, v moči pH, ketonurie a uvedenými výpočty AG, resp. dalšími výpočty (SID, UA^-).

Léčba: má být pokud možno kauzální. To platí pro ketoacidózu z hladovění i u diabetika, právě tak jako pro laktátovou acidózu z hypoxie či z dalších příčin, např. nedostatku thiaminu. Při laktátové acidóze po biguanidech je podání NaHCO₃zcela bez efektu. Metodou volby jsou pak mimotělní eliminační postupy. Nezpochybněnou indikací k použití NaHCO₃zůstávají acidózy renálního původu a acidózy při otravách tricyklickými antidepresivy i salyciláty (pokud není alkalémie z převládající respirační alkalózy). Otázka optimálního postupu při léčbě acidóz z hromadění aniontů organických kyselin není dosud uzavřena. Při poklesu pH <7 dávají někteří autoři 50 mmol NaHCO₃během 1 hodiny, zatímco jiní pozitivní vliv alkalizace u těchto nemocných neprokazují. Distribuční prostor NaHCO₃ tvoří nejméně 50 % tělesné hmotnosti, ale v extrémních případech až 200 %. Hypernatrémie a přetížení oběhu jsou možné komplikace této léčby.

Tabulka: Metabolické acidózy u starších osob

Biochemický nález

Diagnóza

S_AG nezvýšen

U_AG < 0

U_AG ≥ 0

U_pH < 5,5

U_pH vždy > 5,5 + S_K⁺ nízké nebo normální

U_pH vždy > 5,5 + S_K⁺vysoké

GI ztráta HCO₃^-

typ 2 (proximální) RTA

inhibitory karboanhydrázy