Syndrom dlouhého QT (Long QT syndrome, LQTS) je pojem označující skupinu syndromů s prodloužením QT intervalu na EKG s abnormální strukturou nebo funkcí iontových kanálů, které mají vliv na průběh repolarizace myokardu s rizikem závažných tachyarytmií (typu torsades de pointes), synkop a náhlého úmrtí. Existují formy získané (iatrogenní) a formy s genetickým základem.
Pokud se jedná o
syndrom podmíněný geneticky, je jeho příčina heterogenní (LQT1-8)
s postižením různých iontových kanálů, ale s podobným klinickým
průběhem. Identifikovaných mutací na 8 genech je více než 250 a tento počet se
bude zvyšovat, protože u třetiny pacientů nebyl zjištěn popsaný genetický
defekt.
|
Typ, OMIM |
Gen, lokus |
Protein (kanál), OMIM |
Synonymum |
Dědičnost |
Spouštěcí mechanismus |
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 1 LQT1, 192500 |
KCNQ1, 11p15.5 |
KvLQT1 (Kv7.1), 607542 |
Romanův-Wardův syndrom |
AD |
stress |
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 2 LQT2, 152427 |
KCNH2, 7q35-q36 (12p11.1) |
hERG (Kv11.1), 152427 |
|
AD |
|
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 3 LQT3, 603830 |
SCN5A, 3p24-p21 |
Nav1.5, 600163 |
|
AD |
spánek, klid (betablokátory méně efektivní) |
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 4 LQT4, 600919 |
ANK2, 4q25-q27 |
ankyrin 2 (ankyrin B), 106410 |
|
AD |
emoční stres, fyzická zátěž |
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 5 LQT5, 176261 |
KCNE1, 21q22.1-q22.2 |
MinK, 176261 |
|
AD |
|
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 6 LQT6, 603796 |
KCNE2, 21q22.1 |
MiRP1, 603796 |
|
? |
fyzická zátěž, různé léky |
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 7 LQT7, 170390 |
KCNJ2, 17q23.1-q24.2 |
Kir2.1, 600681 |
Andersenův syndrom |
? |
|
|
Syndrom dlouhého QT
(kongenitální) typ 8 LQT8, 601005 |
CACNA1C, 12p13.3 |
Cav1.2, 114205 |
Timothyové syndrom (Timothy syndrome) |
AD? |
|
Nově popsaný
syndrom dlouhého QT se syndaktylií je podmíněn mutací kalciového kanálu
Ca(V)1.2 (Splawski et al: Cell, 119, 2004, s. 19 – 31).
U získaných
(iatrogenních) syndromů jde většinou o efekt různých léků, které prodlužují
interval QT, iontové dysbalance nebo onemocnění srdce.
Syndromy dlouhého
QT (získané formy)
|
Skupina
|
Příklady |
Poznámka |
|
Antiarytmika |
skupiny IA, IC a III |
nejvíce prozkoumaná skupina léků
prodlužujících QT interval |
|
Ostatní léky |
antibiotika, antimykotika, psychotropní
léky |
|
|
Srdeční onemocnění |
chronická onemocnění srdce, kardiomyopatie |
|
|
Iontové dysbalance |
hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnezémie |
|
|
Neurologická onemocnění |
|
|
|
Nutriční poruchy |
alkoholismus, anorexie |
|
|
Různé další příčiny |
|
|
Léky
prodlužující QT interval (jen výběr, podrobnosti viz Abriel 2004)
Generických léků
ovlivňujících QT interval jsou desítky. Poruchy rytmu, výskyt synkop, obraz
torsades de pointes a náhlá úmrtí jsou totožná jako u geneticky podmíněných
syndromů dlouhého QT, protože je jedná o iatrogenní vyřazení (úplné nebo
částečné) stejných iontových kanálů. Pokud se aplikace léků zkombinuje
s hypokalémií nebo se léky použijí u organického postižení srdce, je
riziko výskytu torsades de pointes podstatně vyšší a dále se zvyšuje u žen.
Léky kardiovaskulárního systému
|
adrenalin, amiodaron, dopamin, efedrin,
flecainid, chinidin noradrenalin, |
|
Léky pro neuropsychiatrická onemocnění |
amitriptylin, fluoxetin, haloperidol,
chlorpromazin, imipramin, klomipramin, lithium, metadon, nortriptylin,
sertralin, trimipramin, thioridazin |
|
Léky gastrointestinálních onemocnění |
oktreotid |
|
Léky respiračních onemocnění |
salbutamol |
|
Antibiotika |
ciprofloxacin, clarithromycin,
erytromycin, trimethoprim-sulfamethoxazol |
|
Antivirotika |
amantadin, foscarnet |
|
Antiparazitika |
chlorochin, pentamidin |
|
Antimykotika |
fluconazol, ketoconazol |
|
Ostatní léky |
fenylefrin, tacrolimus, tamoxifen |
Ve většině případů
léky ovlivňují kanál hERG (KCNH2) na chromosomu 12 (odpovídá tedy získanému
syndromu LQT2).
Hodnoty QT
intervalu se musí standardizovat na srdeční frekvenci 60/min pomocí Bazettovy
rovnice (korigovaný QT se označuje jako QTc).
|
Hodnocení QTc intervalu |
Dospělí muži |
Dospělé ženy |
|
Normální |
do 430 ms |
do 450 ms |
|
Hraniční |
431 – 450 ms |
451 – 470 ms |
|
Prodloužený |
nad 450 ms |
nad 470 ms |
Projeví se obvykle
až jako závažná komorová tachyarytmie, synkopa nebo náhlá srdeční smrt. Pokud
se pátrá u příbuzných, nalezne se prodloužené QT na EKG. Vlastní záchvat
tachyartymie se projevuje jako komorová fibrilace nebo EKG obraz torsades de
pointes. U LQT4 (Sick sinus syndrome with bradycardia) se dysfunkce sinu
projeví jako sinusová bradykardie a atriální fibrilace.
Časté rizikové
faktory pro rozvoj torsades de pointes po lécích s rizikem prodloužení QT
intervalu zahrnují ženské pohlaví, preexistující srdeční onemocnění
(hypertrofie myokardu, chronické srdeční selhání, kardiomyopatie), hypokalémii,
hypokalcémii, hypomagnezémii, vysoké koncentrace vyvolávajícího léčiva (porucha
metabolismu nebo nadměrné dávky) a současné použití alespoň 2 léků prodlužujících
QT interval. Méně časté rizikové faktory jsou bradykardie, používání diuretik,
anamnéza kongenitálního prodloužení QT intervalu (dědičnost je většinou
autosomálně dominantní), prodloužení QT intervalu za bazálních podmínek a
genetické varianty (polymorfismus, mutace).
Prodloužení
intervalu QTc na EKG (po korekci na srdeční frekvenci, tedy QTc) nad 450 ms u
mužů, resp. 470 ms u žen. Hodnoty se mohou zvyšovat až nad 550 nebo 600 ms.
V laboratorním vyšetření je nutné stanovit kalémii, kalcémii a magnezémii.
Je nutné vyloučit falešně normální kalémii při hemolýze vzorku nebo rozpadu
trombocytů, která hypokalémii může maskovat. Kalcémii je nutné posuzovat po
korekci na albumin, méně praktickou variantou je hodnocení přímo změřené koncentrace
ionizovaného kalcia. Magnezémie je jen hrubým obrazem možného deficitu magnezia
v organismu.
|
1.
EKG1 |
||
|
A. QTc2 |
480 a více ms |
3 |
|
460 – 470 ms |
2 |
|
|
450 (muži) ms |
1 |
|
|
B. Torsades de
pointes3 |
|
2 |
|
C. T.wave
alternans |
|
1 |
|
D. Notched T wave
ve 3 svodech |
|
1 |
|
E. Snížená tepová
frekvence ve vztahu k věku4 |
|
0,5 |
|
2.
Klinická anamnéza |
||
|
A. Synkopa3 |
při stresu |
2 |
|
bez stresu |
1 |
|
|
B. Kongenitální
hluchota |
|
0,5 |
|
3. Rodinná anamnéza5 |
||
|
A. Rodinní
příslušníci s definitivní diagnózou LQTS6 |
|
1 |
|
B. Nevysvětlené
náhlé srdeční smrti u osob pod 30 let mezi nejbližšími rodinnými příslušníky |
|
0,5 |
Vysvětlivky
1 za předpokladu, že se nepodávají léky prodlužující QT interval
2 korekce podle
Bazettovy rovnice (QT1 = QT/RR1/2)
3 vzájemně se
vylučující
4 klidová tepová
frekvence pod druhým percentilem pro daný věk
5 stejný člen
rodiny se nemůže počítat mezi A a B
6 Definitivní
diagnóza LQTS se definována skórem nad 4
do 1 bodu = nízká
pravděpodobnost syndromu dlouhého QT (LQTS)
2 – 3 body =
střední pravděpodobnost LQTS
4 a více body =
vysoká pravděpodobnost LQTS
Protože léků
vyvolávajících syndrom dlouhého, QT, torsades de pointes nebo náhlou srdeční
smrt je celá řada, existují informační databáze dostupné na internetu (www.QTdrugs.org, www.torsades.org, www.QTsyndrome.ch).
Všechny
symptomatické pacienty je nutné léčit, při podezření na genetickou poruchu je
nutno vyšetřit rodinné příslušníky (dědičnost je obvykle autosomálně
dominantní). Pokud se jedná o iatrogenní příčinu, je nutné vysadit příslušný
lék. Lékem volby jsou betablokátoryAplikace 1 – 2 g MgSO4 i.v.
případně opakovaně, úprava kalémie s ohledem na pH (k hodnotám 4,0 až 4,5
mmol/l při fyziologickém pH), při výskytu komorové tachyarytmie typu torsades
de pointes dočasná kardiostimulace, případně implantace ICD (implantabilní
kardioverter-defibrilátor), ale v terapii betablokátory se pokračuje. Pokud
pacienti neodpovídají na betablokátory, lze použít levostrannou torakální
sympatektomii. Betablokátory se podávají i u asymptomatických pacientů od věku
40 let.
Geneticky podmíněné poruchy vnitř. prostředí
Antonín Jabor