Vnitřní prostředí: metabolismus vody a iontů
(dosud není dokončeno)
Blok: II
Počet hodin: 2 (další 2 hodiny: Vnitřní prostředí:
klinická biochemie v intenzívní péči)
Studijní cíl
Naučit se chápat
vztahy mezi základními faktory, které určují homeostázu tělesných tekutin.
Pochopit rozdíl
mezi koncentrací iontů a jejich zásobou v organismu, naučit se chápat
vnitřní prostředí organismu jako vícekompartmentový systém, kde komunikuje
plazma, intersticium a intracelulární prostor. Zvládnout práci s modelem
vnitřního prostředí jako základ pro pochopení vztahu mezi koncentrací sodného
kationtu a jeho zásobou v extracelulárníém prostoru a zásobou draselného
kationtu v intracelulárním prostoru při respektování vztahu mezi
plazmatickou koncentrací draselného kationtu, pH a intracelulární zásobou
draselného kationtu.
Základní pojmy
Textová část
Tělo je otevřený
systém - vyměňuje materiál a energii se svým okolím.
Komunikačním prostorem
mezi zevním prostředím a intracelulárním prostorem (intracelulární tekutinou,
ICT) je tzv. vnitřní prostředí
organismu (Claude Bernard): plazma a intersticiální prostor, celkově tedy
extracelulární tekutina (ECT).
Je nutné
respektovat vztah mezi ECT a ICT, ideální pomůckou je „dvojiý“ graf
Siggaarda-Andersena. Zásobu Na+ lze odhadnout z natrémie a vody v
ECT, vodu v buňkách z natrémie a deficitu draselného kationtu. Získáme přehled
o změnách zásob sodného kationtu v ECT a změnách objemu ICT, což jsou
jinak nepřístupné veličiny při běžné klinické práci.
Siggaard-Andersen, O., Fogh-Andersen, N.,
Wimberley, P.D.: Sodium and potassium by ion selective electrodes - clinical
interpretation. In: Clinical chemistry - an overview. Ed. N.C. den Boer, C. van
der Heiden, B. Leijnse and J.H.M. Souverijn. Plenum Press, New York, 1989, 303
- 308.
Je nutné odlišovat
pojem koncentrace a zásoba (z výše uvedeného grafu vyplývá, že může být
hypernatremie provázená deficitem sodného kationtu v ECT nebo hyponatremie
s nadbytkem sodného nationtu v ECT). Je nutné respektovat vztah pK a
K+, kde je další proměnnou zásoba draselného kationtu v ICT.
Z plazmatické
koncentrace draselného kationtu a pH krve lze odhadnout celotělový deficit
iontů kalia.
Oba grafy lze propojit,
obrázek ukazuje kombinaci obou grafů a zjištění odhadu deficitu kalia.
Základní
klasifikace poruch osmolality (tonicity) pracuje vlastně pouze jen
s extracelulárním prostorem:
Abychom správně
interpretovali poruchy vnitnřího prostředí, je vždy nutné mít na mysli, že
extracelulární tekutina komunikuje s intracelulární, v ECT je hlavním
kationtem sodný kationt a v ICT je hlavním kationtem draselný kationt.
Deficit draselného kationtu
v ICT vyvolá vždy přesuny vody přes buněčnou membránu!
Odhad změn objemů tělesných kompartmentů (dehydratace)
Klinické známky
● přítomnost apatie, anorexie, nausey,
slabosti
● ortostatické kolapsy, hypotenze, snížený
kožní turgor
● suché sliznice, suché podpažní jamky
● tachykardie
Pomocné ukazatele
● pokles hmotnosti, negativní bilance vody
● snížený centrální žilní tlak (pod 0,8 kPa,
tj. pod 6 torrů)
● snížený zaklíněný tlak v plicních kapilárách
(pod 1,1 kPa, tj. pod 8 torrů)
Laboratorní známky
● nízká koncentrace Na+ v moči,
nízká frakční exkrece Na+
● vzestup proteinů a albuminu
● méně spolehlivě vzestup hemoblobinu a
hematrokritu
Odhad změn objemů tělesných kompartmentů (hyperhydratace)
Klinické známky
● otoky
● zvýšená náplň krčních žil
● známky srdečního přetížení
Pomocné
ukazatele
● pozitivní bilance vody, vzestup hmotnosti
● polyurie (nespolehlivé)
● zvýšený centrální žilní tlak
Laboratorní
známky
● pokles proteinů a albuminu
● méně spolehlivě hemoglobinu a hematokritu
Možnosti klinické biochemie
● pro posouzení rovnováhy ve vodním a iontovém
hospodářství je k dispozici řada biochemických ukazatelů
● nálezy je nutné hodnotit ve vzájemných
vztazích
● porozumět vnitřnímu prostředí je obtížné,
řada jevů nemá jasné vysvětlení
● základní iontogram plazmy/séra a moče
● acidobazický nález (ionty, albumin, fosfáty!),
určení SID a UA-, pokud možno odběr současně
● posouzení glomerulární filtrace (MDRD,
cystatin C)
● stanovení osmolality séra/moče a výpočet
efektivní osmolality
● bilance iontů a tekutin tam, kde to má smysl
a kde jsou dostupné přesné údaje
● výpočet frakčních exkrecí (Na+, K+
– nepřímé posouzení funkčního efektu aldosteronu)
● výpočet adekvátních frakčních exkrecí
● určení clearancových ukazatelů „druhé řady“:
clearance bezelektrolytové vody (nepřímé posouzení funkčního efektu ADH, copeptin?)
● stanovení natriuretických peptidů (proBNP nebo BNP)
● používat vhodné modely pro posouzení
● logické sestavy bloků vyšetření ve správný
čas
Logické celky
vyšetření – triviální příklad
|
Analyt |
Sérum |
Moč |
|
Absolutní koncentrace, přehled o ztrátách |
Na+ |
Na+ |
|
Absolutní koncentrace, přehled o ztrátách |
K+
|
K+
|
|
Vztah k acidobazii |
Cl-
|
Cl-
|
|
Renální funkce, úroveň katabolismu |
Urea |
Urea |
|
Renální funkce, nutné pro další výpočty |
Kreatinin |
Kreatinin |
|
Osmoregulace, katabolismus, renální funkce, nutné pro další výpočty |
Osmolalita |
Osmolalita |
|
Zjištění diurézy za čas |
|
Objem moče |
|
|
|
Čas sběru |
Poruchy vztahu mezi vodou a Na+
·
Hyponatrémie: relativně méně sodného kationtu v extracelulární tekutině vzhledem k
vodě
·
Hypernatrémie: relativně více sodného kationtu v extracelulární tekutině vzhledem k
vodě
Hyponatrémie
·
renální
selhání
·
adrenální
insuficience
·
psychogenní
polydipsie
·
SIADH
·
hypotyreóza
·
otoky
·
průjmy/drenáž
GIT
·
zvracení/odsávání
žaludeční šťávy
·
diuretika
Hypernatrémie
·
ztráta vody
Ø pocení, popáleniny, respirační infekce,
průjmy
Ø centrální diabetes insipidus
Ø nefrogenní diabetes insipidus
Ø osmotická diuréza
Ø nemoci hypothalamu
Ø ztráta vody do buněk
·
retence natria
Ø infúze NaCl nebo NaHCO3
Ø požití soli
Text bude pokračovat dále.
Kazuistiky
Požadavky na znalosti v testech
Další informace
Klinická
biochemie pro studenty 3. lékařské fakulty
Antonín Jabor, 2011-05-24