Závažnost
klinických projevů dědičných metabolických onemocnění závisí na typu
molekulárního postižení, stupni enzymového deficitu a funkci postiženého
enzymu, strukturálního nebo transportního proteinu v metabolických dějích.
Klinické příznaky metabolických
onemocnění se mohou objevit v jakémkoliv věkovém období.
V novorozeneckém a časném kojeneckém věku se manifestují závažné deficity
klíčových enzymů a průběh těchto onemocnění je často letální.
Klinické příznaky mohou být
·
specifické - například ektopie čočky a
trombembolické příhody u homocystinurie.
·
nespecifické – poruchy psychomotorického vývoje,
hypotonie, nechutenství, neprospívání. Teprve postupně dochází k rozvoji
postižení funkce jednotlivých tkání (hypertrofická kardiomyopatie,
demyelinizační postižení CNS, hepatomegalie, hepatopatie, katarakta, renální
insuficience, atd.). Kombinací nespecifických příznaků někdy vzniká typický
klinický obraz (novorozenec s výraznou hypotonií, faciální dysmorfií
s klenutým čelem, širokým kořenem nosu, prostornou velkou i malou
fontanelou, hepatosplenomegalií, hepatopatií, polycystickými ledvinami u
generalizovaných peroxizomálních onemocnění).
Klinické příznaky
1.
nevysvětlitelná
psychomotorická retardace, poruchy svalového tonu, křeče
2.
abnormální
zápach potu a moče, zejména v průběhu akutní dekompenzace
3.
opakované
epizody nejasného zvracení, acidózy, změny chování, poruchy vědomí
4.
hepatomegalie
5.
ledvinné
kameny
6.
anamnestický
údaj o konsanguinitě, opakovaných spontánních potratech, nevyjasněných úmrtích
pod obrazem „sepse“, výskytu SIDS nebo atak Reye-like syndromu v rodině, by
měly vždy vést k podezření na dědičné metabolické onemocnění.
Podle rychlosti nástupu klinických
příznaků můžeme rozlišit metabolická onemocnění s akutním, intermitentním
a chronickým průběhem.
Akutní metabolická onemocnění se obvykle začínají projevovat již v novorozeneckém
nebo raném kojeneckém věku, i když existují i pozdní formy těchto onemocnění.
Často lze vysledovat provokující spouštěcí mechanismus rozvoje klinických
příznaků. U poruch metabolismu aminokyselin, poruch v cyklu močoviny a
organických acidurií dochází k projevům metabolického onemocnění po
zahájení perorální výživy, při přechodu na stravu s vyšším obsahem
bílkovin nebo v průběhu katabolismu při infektu. U poruch beta-oxidace
mastných kyselin je to hladovění nebo nedostatečné krytí zvýšených
energetických nároků organismu při zátěži (interkurentní infekce, stres,
fyzická námaha, očkování). U každého donošeného fyziologického novorozence
nebo malého kojence, u kterého dojde po bezpříznakovém období k prudkému
zhoršení klinického stavu, kdy dítě přestává pít, zvrací, objevuje se porucha
vědomí, křeče nebo respirační selhání,
by mělo být vždy v rámci diferenciálně diagnostických úvah pomýšleno na
dědičné metabolické onemocnění. Řada těchto onemocnění je léčebně ovlivnitelná
včasným zahájením terapeutických postupů,
mezi které
patří například eliminace toxického metabolitu z organismu pomocí
hemodiafiltrace, dietní opatření (nízkobílkovinná dieta, vyloučení některých
složek ze stravy) nebo režimová opatření (antihypoglykemický režim).
Metabolická onemocnění s intermitentním průběhem se
manifestují v atakách, provokovaných změnou výživy nebo zvýšenou
energetickou potřebou organismu v průběhu akutních stavů vyvolávajících
katabolismus. Mezi atakami
bývají nemocní bez jakýchkoliv klinických obtíží a také stanovení diagnosy je
vázáno na období dekompenzace onemocnění (například přechodná forma leucinózy,
opakované ataky Reye-like syndromu u některých poruch beta-oxidace mastných
kyselin, pozdní formy deficitu ornitintranskarbamylázy – porucha v cyklu
močoviny, deficit fruktózo-1,6-bisfosfatázy z poruch glukoneogeneze).
Nejčastějším projevem chronicky progredujícího metabolického
onemocnění je postupné zpomalení, zástava či dokonce regres původně
normálního psychomotorického vývoje, nastupující po různě dlouhém
bezpříznakovém období. Takto se začínají manifestovat střádavá lysozomální
onemocnění ze skupiny mukopolysacharidóz a glykoproteinóz, u kterých se vyvíjí
faciální dysmorfie s hrubými rysy v obličeji a projevy orgánového
střádání (hepatosplenomegalie, zákaly rohovek, dysostosis multiplex, chlopenní
vady, rozvoj hypertrofické kardiomyopatie). Neurodegenerativní metabolická
onemocnění mají v klinickém obraze kromě deterioarace psychomotorického
vývoje progredující neurologickou symptomatologii (Krabbeho choroba,
metachromatická leukodystrofie, X-vázaná adrenoleukodystrofie, gangliosidózy,
neuronální ceroidlipofuscinózy, Lesh-Nyhanův syndrom). Poruchy
mitochondriálního energetického metabolismu se projevují zejména postižením
funkce energeticky náročných tkání (CNS, srdce, svaly, játra) a všeobecnými
příznaky (neprospívání, porucha růstu).
V současné době již nelze
vycházet z představy, že výskyt dědičných metabolických onemocnění
v populaci je vzácný a že se s nimi praktický lékař během své praxe
nesetká. Diagnóza metabolických onemocnění vyžaduje úzkou spolupráci mezi
praktickými lékaři a specializovanými laboratořemi.
V tabulkách jsou uvedeny
kombinace některých klinických příznaků a nejčastějších laboratorních nálezů
zvyšujících podezření na dědičné metabolické onemocnění.
Vybrané klinické příznaky vedoucí
k podezření na dědičnou poruchu metabolismu
|
Hlavní příznak |
Další projevy |
Metabolické onemocnění |
|
PMR + regres vývoje |
Hepatosplenomegalie + faciální
dysmorfie Makrocefalie, dystonie Addisonova nemoc Choreoatetóza, automutilace Spastická diparéza |
Lysozomální střádavá onemocnění |
|
Hypotonie |
Reye-like syndrom Hypertrofická kardiomyopatie Dysmorfie, systémové projevy |
Poruchy
oxidace mastných kyselin |
|
Křeče |
Progredující PMR Spasticita Vrozená mikrocefalie |
Porucha neurotransmiterů Neketotická hyperglycinémie Poruchy syntézy serinu |
|
Poruchy vědomí |
Reye-like syndrom Ataky zvracení, zápach moče po
Maggi |
Poruchy v cyklu močoviny Poruchy ß-oxidace mastných kyselin Choroba javorového sirupu
(OMIM 248600) |
|
Hepatomegalie |
Hepatopatie Intolerance ovoce, sacharózy Jaterní selhání |
Poruchy
metabolismu sacharidů a glykogenu Mitochondriální poruchy Wilsonova choroba Intolerance fruktózy Galaktosémie
z deficitu GPUT (GALT) |
|
Oční příznaky Katarakta Ektopie čoček Zákaly rohovek Atrofie optiku Třešňová skvrna Ptosa víček |
Ikterus, jaterní selhání Cévní mozkové příhody Hepatosplenomegalie Mozečkové příznaky |
Galaktosémie Homocystinurie Lysozomální poruchy Ceroidlipofuscinózy
neuronální Mitochondriální poruchy |
Vybrané klinické příznaky vedoucí
k podezření na dědičnou poruchu metabolismu
|
Hlavní příznak |
Další projevy |
Metabolické onemocnění |
|
Kožní příznaky Angiokeratomy Fotosensitivita Alopecie Hyperkeratóza |
Akroparestezie, kardiomegalie
renální insuficience Bolesti břicha Ataky zvracení, křeče Fotofobie, eroze rohovky |
Porfyrie |
|
Ledvinné kameny Cystin Oxalát Xantin 2,8 - dihydroxyadenin Uráty |
|
Cystinurie Hyperoxalurie
primární typu II Deficit xantinoxidázy Deficit
adeninfosforibosyltransferázy Familiární hyperurikemická
nefropatie Hereditární renální hypourikémie |
|
Zápach moče Myšina Vařené zelí či kapusta Maggi Zpocené nohy Rybina |
|
Hyperfenylalaninémie
z deficitu PAH Leucinóza |
Nejčastější biochemické nálezy u metabolických onemocnění
|
Laboratorní nálezy |
Metabolická onemocnění |
|
|
Metabolická acidóza |
+ ketóza - ketóza |
Organické acidurie Poruchy ketolýzy Poruchy ß-oxidace mastných kyselin |
|
Hypoglykémie |
+ ketóza - ketóza |
Poruchy glukoneogeneze, leucinóza,
glykogenózy Poruchy ß-oxidace mastných kyselin Poruchy ketogeneze |
|
Hyperamonémie |
Normální glykémie Hypoglykémie Laktátová acidóza |
Poruchy v cyklu močoviny Poruchy ß-oxidace mastných kyselin Poruchy ketogeneze Organické acidurie |
|
Hyperlaktacidémie |
Normální poměr laktát/pyruvát Zvýšený poměr laktát/pyruvát Hypoglykémie |
Deficit pyruvátdehydrogenázy Poruchy dýchacího řetězce Glykogenózy, poruchy
glukoneogeneze Poruchy ß-oxidace mastných kyselin Poruchy glykosylace |
Physician’s Guide
to the Laboratory Diagnosis of Metabolic Diseases. 2nd Edition. Eds.
N. Blau, M. Duran, M. E. Blaskovics, K.M. Gibson. Springer Verlag, Berlin
Heidelberg, 2003. ISBN 3-540-42542-x.
The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th Edition by Charles R.
Scriver, Artur L. Beaudet, William S. Sly and David Valle, Mc Graw-Hill
Companies, USA 2001. ISBN 0-07-116336-0
Nelson textbook of
pediatrics. Behrman, RE, et al. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000.
Další informace
Jiří Zeman, Eva Hrubá